卒中风险的房颤患者抗凝应用不足
▪ 由于华法林应用的挑战，尽管指南推荐，仍旧近一半华法林适合的患者接受阿司匹 林或不接受抗栓治疗
▪ 在接受华法林治疗的患者中，许多患者INR未在合适范围导致治疗不佳或停止治疗
~20%1,2 CHADS2=0 ASA or不治疗3
50%-60%
接受华法林治疗
1,4,5
~45%1,2 CHADS2≥2 华法林3
华法林抗凝机制
（抑制肝脏合成IIa、VII、IX、 X、 蛋白C 蛋白S）
内源性凝血途
X径IIa
外源性凝血途径
×VIIa 组织因子
XIa
×IXa
×蛋白C/蛋白S
×Xa ×IIa
纤维蛋白原
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237
纤维蛋白
药理作用机制
凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ
64
62
未进行抗栓治疗 65
19
13 11
28 23
20 15
10
%
0 卒中前
卒中后 住院期间
卒中后 3个月
卒中后 12个月
总体
图：房颤患者卒中前后抗栓治疗的情况（n=499）；该图中的数值是基于入选患者总数的百分比。
CHINA QUEST是在中国37个城市、62个中心进行的一项前瞻性研究，入选了4782例缺血性脑卒中 的患者。本研究从中筛选了499例有房颤的患者（这些患者均有12月以上的随访结果），根据抗栓治 疗的方法分成三组：未进行抗栓治疗组、抗血小板治疗组和华法林治疗组。
Int J Stroke. 2011 Dec 14. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00716.x.
中国房颤住院患者使用华法林INR达标率较低
华法林在治疗范围内的患者
仅18%
未检测INR 16.70%
INR 2.0~3.0 18.2%
INR＜1.5 44.7%
Hu et al, 2008
IINNRR＜＜22..00 ININRR22..00~~33..00
101000%%
*
90%
8800%%
70%
6600%% 54
44
50%
4400%%
30%
2200%%
10%
0%0% 北北美美 南南美美
P ≤0.005 vs. 北美
*
67 西西欧欧
59 东东欧欧
47 中中东东
*
40
非非洲洲
*
34
印印度度
抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略
房颤的自然进程和处理策略——欧洲2012房颤处理指南
基础疾病的治疗——“上游治疗”
抗凝治疗
室率控制 抗心律失常药 消融
转复
无症状 阵发
AF 持续
长期持续 永久
ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
70%
6600%%
50%
*
4400%%
*
**
*
30%
2200%%
10%
*
00%% 北 北美美 南南美美 西西欧欧 东东欧欧 中中东东 非非洲洲 印印度度 中 中国国 亚亚洲洲
引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布
抗凝药物使用达标率：严重不足
基于三个最近的INR控制情况（%）
新型口服抗凝药物的 研究新进展
Consequences of Atrial Fibrillation
卒中合并房颤与短期和长期死亡率
NASIS 2004队列研究(n=2175)
死亡率（%）
短期
P<0.001
P=0.01
长期 P<0.001
Y. Schwammenthal et al. Int J Cardiol. 2010 Sep 17. [Epub ahead of print]
+~35%1,2
CHADS2=1 ASA or 华法林3
40%-50% 未接受 华法林治疗1,4,5
~30% 患者1年内 停止华法林治疗 8
~50% 患者 INR控制在适当的范围6,7
10%-25%
未治疗1,4,5
20%-30%
应用 ASA治疗1,4,5
1. Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006;27:3018.3026. 2. Lip GYH et al. Chest. 2009;137:263-272.
*
36
中中国国
IINNRR＞＞3.30.0
*
38
亚亚洲洲
引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布
CHINA QUEST研究：房颤患者，在卒中发生 前后，抗凝比例均非常低
80
70
患 者
60
所 占
50
百 分
40
比 （ 30
54 38
） 20
10 8
华法林治疗 抗血小板治疗
70
卒中伴房颤与致残率
卒中后严重残疾发生率（%）
Lin et al. stroke 1996
卒中后（月）
房颤患者 是预防卒中危机的关键人群
房颤患者卒中风险增加5倍
房颤患者是
预防卒中危机的 关键人群
房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大
房颤患者的数量预计还会上升
应用率低：受益绝对数少！ 达标率低：疗效打折扣！
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
全球房颤 REGISTRY研究 - 2011 ESC发布
47个国家；163个中心；15174例患者
= 参与的国家
地区
北美
中心（个） 18
患者（例） 1802
南美 23 1127
活性 结合于磷脂表面
华法林
蛋白S 蛋白C
1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 8
华法林时代为房颤卒中预防带来了希望与失望
希望 与安慰剂相比，华法林可显著降低卒中风险达64%
失望 诸多局限性限制了华法林的临床使用
• 存在食物和药物之间的相互作用 • 需要频繁调整剂量 • 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 • 需要频繁监测INR（就医、抽血） • 代谢的基因多态性 • 起效慢需与注射抗凝药物重叠使用
西欧 19 1975

东欧 22 2536
中东 8
896
非洲 20 1089
印度 22 2520
中国 20 1951
亚洲 11 1278
全球房颤 REGISTRY研究: 房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出
既往有房颤病史的患者，CHADS2 ≥2者给予OAC
90%
8800%%
*P ≤0.005 vs. 北美