硝苯地平缓释片10mg qd
地高辛片0.125mg qd
华法林片
呋塞米片
螺内酯片
家族史:否认有相关家族性遗传病史;
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：
风湿性心脏病，联合瓣膜病，主动脉瓣二尖瓣换瓣术后
心律失常-房颤
心功能Ⅲ级
高血压病3级（极高危）
体格检查：
发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，前正中线见长约18cm陈旧性手术疤痕，左侧胸壁见长约30cm陈旧性手术疤痕。乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺扣诊呈清音，听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，脉短绌。腹平，下腹见三处长约2cm陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及,Murphy's征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无扣击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。双下肢轻度浮肿。
降压治疗方案分析：血压药主要由5类药物组成：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻断剂。该患者既往有“高血压”病史多余年，血压最高180/100mmHg，平时自服“硝苯地平缓释片”控制血压，自诉控制血压良好。根据2010年中国高血压治疗指南，该患者高血压3级（极高危），选择苯磺酸氨氯地平片降血压。但，该患者高血压合并心力衰竭，并且合并房颤，2015《高血压合理用药指南》中指出，高血压是导致心力衰竭发生发展的最重要原因之一，控制好血压可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少伴心力衰竭患者心血管事件。其中还指出，全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中RAAS系统和交感神经的过度激活发挥着重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标同时有效抑制RAAS和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础，并且有研究表明，以ACEI或ARB为基础的治疗可以减少高血压患者新发房颤的发生。因此优先选择ACEI和ARB类，或者β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂，该患者伴随肺部感染，咳嗽咳痰，不推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，该治疗方案中选择苯磺酸氨氯地平降压，临床药师认为应优先选择ARB类。
24.913kg/m²
血型
未知
血压mmHg
入院：130/80
最高：180/80
体表面积
1.876m2
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
否认吸烟史、饮酒史、药物依赖史
主诉和现病史：
主诉：动后胸闷气急20多年，再发伴咳嗽发热一周。
现病史：患者于20多年前有活动后胸闷气急，休息后好转，曾在我院住院治疗,明确诊断为风湿性心脏病，联合瓣膜病，二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全，后因症状加重，1993年在我院胸外科行二尖瓣扩张分离术，2008年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。2008年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。术后长期服用华法林、地高辛、呋塞米、螺内酯治疗，活动后时有气急。一周前患者受凉后出现发热，体温不详，自服“退热药”后症状缓解，伴咳嗽咳痰，咳嗽较剧，咳出白黄痰，不易咳出，伴胸闷、心慌不适，头晕、乏力，气急，无肢体活动障碍，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木，无畏寒、发热。为进一步治疗收住入院。患者发病以来无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，夜间不能平卧，无端坐呼吸，大小便正常。
三、初始药物治疗方案监护计划：
1、安全性监护：患者患高血压，房颤，心功能III级，2型糖尿病，脑梗塞，肺部感染等，嘱患者卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。若无并发症，监测服用药物的不良反应有无发生。该患者入院前就自服华法林，INR值得在2-3范围内，凝血酶原时间升高，注意观察患者有无出血症状。
2型糖尿病
肺部感染
脑梗塞后
脑出血后
出院诊断：
风湿性心脏病
主动脉瓣二尖瓣换瓣术后
心律失常-房颤
心功能III级
高血压3级（极高危）
2型糖尿病
肺部感染
脑梗塞后
脑出血后
初始治疗方案分析：
一、主要治疗药物
长期医嘱：
药品名称
用法用量
起始时间
停止时间
地高辛片
0.125mg poqd
2016.2.17
2016.2.26
2016.2.17
2016.2.26
茶碱缓释片
0.1g po bid
2016.2.17
2016.2.26
环磷腺苷葡胺180mg
0.9%氯化钠注射液250ml
ivgtt qd
2016.2.17
2016.2.26
盐酸氨溴索水针60mg
iv bid
2016.2.17
2016.2.26
美洛西林舒巴坦5g
0.9%氯化钠注射液250ml
3华法林的监护点：患者房颤发作＞48h，应先抗凝，如要复律，遵从“前三后四”原则，华法林通过抑制体内凝血因子II，VII，IX，X的合成发挥抗凝作用，起效较慢，因此华法林使用初始应合并低分子肝素5-7天，并从小剂量开始，并注意监测有无出血，该患者已无转复可能，根据CHADS2评分，年龄＞65岁，合并糖尿病1分，高血压1分，评分≥2分，建议长期服用华法林抗凝，告知患者饮食宜定量，特别是绿色蔬菜的摄入量，并告知监测国际标准化化比值INR的意义与目标范围（2-3）。并告知患者监测有无出血的现象，轻微出血比如：鼻出血，牙龈出血，皮肤黏膜瘀斑，严重出血：咳血，血尿等。
2、有效性监护：进行心电图，电解质，肌钙蛋白，肌酸激酶，血压和血糖等指标的监测。血象异常，已送检细菌培养。观察患者服用药物与病情的控制情况。并嘱患者适当增加盐分的摄入，并注意优质蛋白饮食，少食植物蛋白等。
3、药物使用监护：
1呋塞米与螺内酯的监护点：对于轻度心衰患者小剂量利尿剂即能反应良好，随着心衰的进展，利尿剂反应逐渐不佳。心衰进展和恶化需要大量的利尿剂剂量，若大剂量也无反应，则会出现利尿剂抵抗，应监测病人体重，3天内体重不超过2kg，每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标，并注意监测电解质，尽量预防和避免低血钾等的发生。
主诉：患者体温正常，时有咳嗽，咳少量白粘痰，不易咳出，活动后稍感胸闷、气促，无胸痛，无头晕、头痛，无肢体活动障碍，无肢体麻木.
体格检查：志清，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，右肺可闻及少许细湿罗音，未闻及湿罗音，心界扩大，心率102次/分，房颤律，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，腹部膨隆，腹软无压痛，双下肢轻度浮肿。
教学药历
建立日期：2016年2月18日建立人：***
姓名
***
性别
男
出生日期
*年*月*日
住院号
***
入院时间*年*月*日
出院时间*年*月*日
籍贯：无锡
民族：汉
工作单位：***********
家庭电话：
*******
联系地址：****
邮编：******
身高(cm)
170cm
体重(kg)
72kg
体重指数
心衰伴快速心律失常-房颤的治疗：患者心功能III级，加用利尿剂减轻心脏前负荷，改善心功能，利尿剂通过抑制血小管特定部位钠或者氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后的数天内就可以降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量，并且，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除体内液体潴留的药物，是心衰治疗中必不可少的组成部分。注意监测电解质，血压，已及肾功能，并区分是利尿剂的不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。该患者初始治疗方案中还使用了地高辛，地高辛属于洋地黄类，该药物能通过抑制衰竭心肌细胞的Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca+交换，提高细胞内Ca+水平，发挥正性肌力作用，对轻中度心衰患者均能获益，但对心衰患者总病死率的影响为中性，心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心率。使用期间应注意监测血药浓度。
2型糖尿病治疗：2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制血糖的治疗强度也应随之加强，首先进行生活方式干预，如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。该患者已经有多年糖尿病病史，单纯饮食控制已不能控制血糖，该初始治疗方案中使用格列齐特缓释片控制血糖，但临床药师认为，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍，如果禁忌症，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药，且二甲双胍的使用与心血管事件的显著下降相关。二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，考虑到该患者肠胃不适，也可使用胰岛素促泌剂，如本方案中使用的格列齐特缓释片，该药物属于磺酰脲类药物，能够通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，临床研究表明，磺酰脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降有关，使用的前提是患者胰岛功能正常，该药物使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝肾功能不全的患者，还可以使得体重增加，一般每日只需服药一次。该患者服用使用格列齐特缓释片30mg qd，剂量合适，注意监测有无低血糖反应。
辅助检查：
钠（2.17）：128.8mmol/L↓，磷：0.76mmol/L↓