备课笔记内科学. 循环系统疾病）
郭杰
安徽医科大学第一附属医院心内科
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教案续页
基本内容辅助手段和时间分
配
心脏瓣膜病的概念及瓣膜结构：3分钟心脏瓣膜病病因、房室瓣装置及流行病学情况。
二尖瓣狭窄(mitral stenosis)
病因及病理
风湿热为二尖瓣狭窄最常见病因
二尖瓣装置不冋部位的粘连：瓣膜交界处粘连；瓣叶游离缘粘连；腱索
粘连融合T瓣口狭窄T左心房扩大
3分钟
病理生理5分钟
1. 正常人二尖瓣口的面积为 4-6cm2,瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生
影响尔定义为狭窄；瓣口面积 1.5cm2以上为轻度、1-1.5cm2
中度、小于1cm为重度狭窄。
为
2. 二尖瓣狭窄T左房压咼(心排量J) T肺淤血、肺动脉咼压T 室受累。
临床表现
右
5分钟
1. 症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿、咯血、咳嗽、声嘶、吞咽困难。
2. 体征：常有二尖瓣面容
(1)二狭的心脏体征：心尖部舒张期有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，
局限，不传导；第一心音亢进；部分有开瓣音，提示瓣叶弹性好。
(2)肺动脉高压和右室大心脏体征：P2亢进、分裂；Graham-Steell
杂音；三尖瓣相对关闭不全杂音。
实验室和其他检查3分钟，讲解 1 1. X线检查张心电图片及一
张胸片左心缘变直，右心缘有双房影，左主支气管上抬，食管下段后移，右心
室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张，肺淤血及间质性肺水肿。
2.
心电图
二尖瓣型P波，PV终末负性向量增大，电轴右偏，右心室肥厚
3. 超声心动图
并发症
1. 心房颤动2分钟
2. 急性肺水肿
3. 血栓栓塞
4. 右心衰竭
4. 感染性心内膜炎较少见
5. 肺部感染
治疗
1. 一般治疗：预防风湿热；预防感染性心内膜炎；避免和控制诱发急性肺水肿
的因素。
2. 并发症的处理：
(1)大量咯血：降低肺静脉压
(2) 急性肺水肿：处理原则与急性左心衰相似，但避免使用扩张小动脉、减轻
心脏后负荷的药物，尽量避免用正性肌力药物。
(3)心房颤动：争取恢复和保持窦性心律；控制心室率；预防血栓栓塞。
3. 介入和手术治疗：
(1)经皮球囊二尖瓣成型术(PBMV：适用于单纯二尖瓣狭窄、瓣膜条件好、左
心房无血栓及不宜或拒绝外科手术的患者。
(2 )闭式分离术：现临床很少用。
(3)直视分离术
(4 )人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全 (mitral in compete nee)
病因和病理
1. 瓣叶：如风湿性损害最常见；肥厚性心肌病；感染性心内膜炎破坏；
先天性心脏病；二尖瓣脱垂。
2. 瓣环扩大：左心室增大至二尖瓣相对性关闭不全；二尖瓣退行性变和
瓣环钙化。
3•腱索：如先天性腱索过长。
4. 乳头肌：如心肌梗死致乳头肌坏死。
病理生理
1 •急性收缩期左心室血T左心房T左心房压f,舒张期肺循环血及左心房血T左
心室，左心室来不及代偿T LVEDP f T肺淤血T急性肺水肿。
继之可导致肺动脉高压T右心衰。
2•慢性左心室对慢性容量负荷增加代偿T左心室扩大T左心房扩大T左心衰。
继之可导致肺动脉咼压T右心衰。
临床表现
1. 症状：急性者，轻微二尖瓣反流可仅有轻微的劳力型呼吸困难，严重
反流很快出现急性左心衰、急性肺水肿、心源性休克；慢性者，轻
度可无症状，严重可逐渐出现症状，风心病无症状期较二狭长，急
性肺水肿和咯血较二狭少见，一旦出现症状发展较快，二尖瓣脱垂
多无症状或仅有胸痛、心悸、头晕、体位性晕厥、焦虑等。
2. 体征：
(1)慢性心尖区全收缩期吹风样杂音特点，二尖瓣脱垂杂音特点，
腱索断裂杂音特点。
P2亢进伴分裂，心尖搏动向左下移位，呈高动5分钟
3分钟，4分钟5分钟
力型。
(2)急性心尖搏动呈高动力型，P2亢进伴分裂，心尖区收缩早
中期杂音。
实验室和其他检查
1. X线检查
急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿；慢性重度反流者常见左心房左心室增大，左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。
2. 心电图
急性者心电图多正常，窦性心动过速常见；慢性重度反流者常见左心房增大，
部分有左心室肥厚和非特异性ST-T改变。
3. 超声心动图
诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达到100%
并发症
1. 心房颤动
2. 感染性心内膜炎较二狭常见
3. 体循环栓塞
4. 心力衰竭
治疗
1. 急性
内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因，为手术前过渡性治疗，外科为根本性治疗。
2. 慢性
(1 )内科治疗：包括预防感染性心内膜炎、房颤治疗、心力衰竭治疗等。
(2)外科治疗：包括瓣膜修复术及人工瓣膜置换术。
主动脉瓣狭窄(aortic stenosis )
病因和病理
1. 风湿病常伴关闭不全和二尖瓣损害
2. 先天性畸形最常见的先天性二叶瓣畸形
3. 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄
病理生理
1. 成人主动脉瓣口》3.0cm，瓣口w 1.0cm时跨瓣压差显者
2. 跨瓣压差显著时T左心室收缩压明显增高，左心室代偿向心性肥厚
T LVEDF
t T左心房大、左心至大、左心衰、心肌缺血。
临床表现
1•症状：典型者出现呼吸困难、心绞痛、晕厥或接近晕厥三联征
2.体征：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，粗糙、吹风样，向颈部传导常伴
震颤；A2减弱或消失，严重狭窄呈逆分裂；收缩压下降，脉压差3分钟，讲解一张胸片
2分钟
3分钟
2分钟
3分钟
减小；抬举性心尖搏动，心界向左下移位。
实验室和其他检查
X 线检查 心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大，升主动脉根部 常见狭
窄后扩张，晚期可有肺淤血征象。
心电图
重度狭窄者有左心室肥厚伴 ST-T 继发性改变和左心房增大，可有房 室阻滞、室内阻滞及室性心律失常等。
超声心动图 是确诊的依据 诊断和鉴别诊断
5分钟
3分钟，并讲解一 张胸片 根据典型杂音可初步诊断，确诊有赖超声心动图。
如合并主全或 尖瓣病变多为风心。
单纯主狭年龄V 15岁者，单叶瓣畸形多见。
16〜 65岁，先天性二叶瓣钙化可能性大。
〉
65岁，退行性老年钙化性病
2分钟
变多见。
应与先天性主动脉瓣上或瓣下狭窄、肥厚梗阻型心肌病等 相鉴别。
并发症 心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭
胃肠道出血 治疗 内科治疗
避免剧烈体力活动、定期随访、预防感染性心内膜炎和
风湿活动、治疗心律失常、心绞痛、心衰（慎用利尿剂、扩动脉制剂） 外科治疗人工瓣膜置换术、瓣膜分离术 经皮球囊主动脉瓣成形术
效果不满意
2分钟
3分钟
3分钟
1.
主动脉瓣关闭不全
病因和病理
急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂。
慢性：主动脉瓣疾病有风心病（占 2/3 ）、感染性心内膜炎、先天性
畸形、主动脉瓣粘液样变性等；主动脉根部扩张所致有梅毒性主动 脉炎、Mafan 综合征、高血压等。
病理生理
急性舒张期血流从主动脉T 左心室T LVEDP f T 左房压肺
1.
2.
3.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1.
2. 3. 1.
2.
淤血T急性肺水肿。
2.慢性左心室对慢性容量负荷增加代偿T左心室扩大T失代偿T左心衰。
临床表现
1. 症状急性病因轻者无症状，重者出现左心衰、低血压。
慢性病因可多年无症
状，首先出现心悸，头部搏动感，晚期出现左心衰表现。
2. 体征慢性病因者主动脉瓣区叹气样递减型舒张期杂音特点、A2减弱或消失、Austi n-Fli nt 杂音、周围血管征有哪些(收缩压f,舒
张压脉压差f所致)有哪些、心尖搏动向左下移位，搏动弥散有力。
急性病因者脉压稍增大，无明显周围血管征，心尖搏动正常，主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低。
实验室和其他检查
1. X线检查
急性心影正常除原有主动脉根部扩大或有主动脉夹层外，无主动脉
扩大，常有肺淤血或肺水肿征；慢性左心室增大，可有左心房增大，
升主动脉扩张明显，左心衰时有肺淤血征。
2. 心电图
急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变；慢性者常见左心室
肥厚劳损。
3. 超声心动图
并发症
感染性心内膜炎和心律失常较常见，心源性猝死少见，急性病因心
力衰竭出现早、慢性病因出现晚。
治疗
1. 急性外科为根本性治疗措施。
内科治疗一般仅为手术前过渡性治
疗。
2. 慢性
(1 )内科治疗：预防感染性心内膜炎和风湿活动，梅毒予青霉素治疗，
舒张压〉90 mm Hg应使用降压药，避免剧烈体力活动，定期随访。
纠正
房颤等心律失常，控制感染，心绞痛，治疗心衰(使用血管扩张剂和洋
地黄)等。
(2)外科治疗：人工瓣膜置换术、瓣膜修复术、主动脉根部血管移植术。
2分钟5分钟2分钟3分钟。