ห้องสมุดไป่ตู้年月日
现场负责人（签字盖章）：
年月日
说明:本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份。
一、现场收方项目清单及工程量统计计算式：
（9m×1.5m×3m）+（3.3m×1.25m×2m）+（2.7m×1.25m×3m）+（2m×0.7m×1.2m）=60.56m³
二、附（简图）及相关备注与说明：
照片附后
签证意见
施工单位
监理单位
建设单位
现场负责人（签字盖章）：
年月日
监理工程师（签字盖章）：
施工现场工程量收方签证单
工程名称：铜仁市万山区漆树湾桥重建工程证单编号NO：号
建设单位
铜仁市万山区公路管理所
收方日期
2014年12月28日
监理单位
贵州省交通建设咨询监理有限公司
铜仁分公司
部位或桩号
1#桥台基坑壁土石方
施工单位
贵州省铜仁市交通建设工程总公司
收方内容
砂袋砌筑防护
参加人员
签证事由：
因根据施工现场为砂砾石土质条件要求，对铜仁市万山区漆树湾桥重建工程，将施工现场人工灌装砂袋、搬运及砌筑防护实际发生的工程量，由施工、监理、业主三方现场收方、签证记录如下：