尚应扣留金额
仟佰拾万仟佰拾元（小
写：）
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
□
应退还金额
仟佰拾万仟佰拾元（小
写：）
承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名）
日期：年 月日
合同名称:
合同编号:
监理机构审核后将另行签发。
监理机构
（名称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期:
年月
日
说明： 本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人份，监理机构
份、发包人 份。
质量保证金退还申请表（承Biblioteka ［］保退 号）致（监理机构）：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写）元（小
写元），请贵方审核。
退还质量保证
金已具备的
条件
□于年月日签发合同工程完工证书
□于年月日签发缺陷责任期终止证书
□
质量保证金
退还金额
质量保证金总
金额
仟佰拾万仟佰拾元（小写：）
已退还金额
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小 写：）