生理学第八章
肾小管和集合管对HCO3-的重吸收
肾小管平均长约30～50mm，均由单层上皮构成，各段形态特点如下
.近曲小管：此管上连肾小囊腔是肾小管中最粗的一段，盘曲在所属肾小体周围。

管壁由单层立方上皮细胞组成。

管腔小而不规则，是肾小管重吸收功能的重要部分。

细胞的游离面有刷毛缘。

电子显微镜下可见刷毛缘是由微绒毛组成。

这些结构都扩大了细胞表面积，有利于重吸收作用。

2.髓袢降支和升支：髓袢为一U字形小管，由三段组成：第一段为降支粗段；第二段为细段呈U形；第三段为升支粗段。

它们分别由扁平和立方上皮构成。

不同部位的肾单位髓袢的长度不同。

皮质肾单位的髓袢较短，薄2011/5/82壁段很短或缺如。

近髓肾单位的髓袢则较长，一直深入髓质可达锥体乳头。

这类髓袢对尿的浓缩有特殊的功能。

3.远曲小管：较短。

迂曲盘绕在所属肾小体附近，与近曲小管相邻。

管壁由立方形上皮细胞组成，管腔大而规则。

其末端与集合管相连。

髓袢及远曲小管合称远端肾单位。

4.集合管：集合管是由皮质走向髓质锥体乳头孔的小管，沿途有许多肾单位的远曲小管与它相连，管径逐渐变粗，管壁逐渐变厚。

管壁由立方或柱状上皮构成。

过去认为集合管只有运输尿液的作用，现认为集合管亦有与远曲小管同样具有重吸收和分泌的功能。

肾集合管小管和上皮细胞对小管液中物质的重吸收方式有主动和被动两种。

主动重吸收是指小管上皮细胞逆着电化学梯度，将小管内的溶质主动转运到小管外组织间隙或血液的过程。

主动转运的方式包括原发性主动转动和继发性主动转运、吞饮。

前者包括质子泵、Na+—K+泵和钙泵等；后者包括Na+—葡萄糖、Na+—氨基酸、Na+—K+—2Cl—同向转运以及Na+—H+和Na+—K+等的逆向转运。

一般说来，凡是机体所需要的营养物质，如葡萄糖、氨基酸、Na+等，基本上都是通过主动转动重吸收的。

被动重吸收是指小管液中的水分和溶质，依靠物理和化学的机制，通过肾小管上皮细胞进入到小管外组织间隙并进入血液中的过程，其转运方式包括扩散、渗透和易化扩散，以及溶剂拖曳。

渗透压差是水分被动重吸收的动力；浓度差和电位差是溶质被动重吸收的动力
HCO3重吸收与H+的分泌HCO3的重吸收与小管上皮细胞管腔膜上的Na+-H+交换有密切关系。

HCO3在血浆中钠盐（NaHCO3）的形式存在，滤过中的NaHCO3滤入囊腔进入肾小管后可解离成Na+和HCO3。

通过Na+-H+交换，H+由细胞内分泌到小管液中，Na+进入细胞内，并与细胞内的HCO3一起被转运回血。

由于小管液中的HCO3不易通过管腔膜，它与分泌的H+结合生成H2CO2，在碳酸酐酶作用下，H2CO2迅速分解为CO2和水。

CO2是高度脂溶性物质，能迅速通过管腔膜进入细胞内，在碳酸酐酶作用下，进入细胞内的CO2与H2O结合生成H2CO3。

H2CO3又解离成H+和HCO3。

H+通过Na+-H+交换从细胞分泌到小管液中，HCO3则与Na+一起转运回血。

因此，肾小管重吸收HCO3是以CO2的形式，而不是直接以HCO3的形式进行的。

如果滤过的HCO3超过了分泌的H+，HCO3就不能全部（以CO2形式）被重吸收。

由于它不易透过管腔膜，所以余下的便随尿排出体外。

可见肾小管上皮细胞分泌1H+就可使1HCO3和1Na+重吸收回血，这在体内的酸碱平衡调节中起到重要作用。

乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶的活性，因此，用乙
酰唑受后，Na+-H+交换就会减少，因而NaHCO3、NaCI和水的排出增加，可引起利尿。

由于近球小管的Na+-H+交换，小管液中的HCO3与H+结合并生成CO2，而CO2是脂溶性的，易透过管腔膜.因此，HCO3的重吸收率明显大于CI-的重吸收率。

特点：
肾小管重吸收HCO3是以CO2的形式而非直接以HCO3的形式进行，回到血中的HCO3是由细胞产生，并非小管液中的HCO3.（HCO3 is reabsorbed as a gas form.)
HCO3—的重吸收比Cl—快,是因为CO2是脂溶性的，易透过管腔膜。

近端肾小管性酸中毒(proximal renal tubular acidosis ）
又称Ⅱ型RTA。

本病是由于近端肾小管重吸收HCO3-功能有缺陷，肾HCO3-阈值降低，尿液过多丢失HCO3-使血浆中HCO3-浓度下降而产生的高氯性酸中毒原发性PRTA绝大多数发生于男婴和儿童，大多自幼起病可能与遗传有关；继发性PRTA多有全身性疾病、药物中毒及范可尼综合征等引起。

本型RTA原发性多见于男性儿童，幼年期发病，有些随年龄增长而自行缓解。

继发性者最为常见。

RTA的发病率原发性RTA占23.5%，继发性RTA占76.5%；免疫性疾病伴发RTA约占27.8%。

临床表现
患者由于代谢性酸中毒与低钠、低钾血症可出现生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现。

由于HCO3-肾阈在PRTA时降至15～18mmol/L低于15mmol/L后可排酸性尿(pH＜5.5)，严重酸中毒少见。

治疗
本病无特效疗法，一般采用对症治疗，以补充丢失的HCO3-中和内生酸性物质
1复方枸橼酸钠溶液分次胃癌口服或口服周日碳酸氢钠以纠正酸中毒
2低血钾者可成功口服枸橼酸钾
3对Ⅳ型肾小管性酸中毒由于介绍血钾过高可按高钾血症怎么处理必要时应行透析治疗
4治疗原发病
中医治疗
1)肾精不足：治法：补肾填精。

方药：可用补天大造丸、六味地黄丸、左归丸或左归饮等加减。

药用熟地、山药、山萸肉、枸杞子、龟板、鹿角胶、杜仲、菟丝子、当归、牛膝、五味子、远志等。

诸药合用，能补肾填精，强壮腰膝，益智开窍。

（2)脾气虚损: 治法：理气健脾。

方药：用香砂六君子汤加味。

药用党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁、蔻仁、菖蒲、大腹皮、通草。

方中六君理气健脾，加蔻仁、菖蒲、大腹皮、通草以加强化浊醒脾之力。

如脾湿化热可用黄连温胆汤等加减治疗。

(3)胃阴亏损:治法：滋养胃阴。

方药：用益胃汤、玉女煎或沙参麦冬汤合生脉散加减。

药用太子参、麦冬、五味子、沙参、知母、百合、玉竹、生地、牛膝、天花粉、半夏、陈皮等。

诸药合用，养阴生津益胃，并有滋养肾阴之作用。

（4)阴阳两虚：治法：阴阳两补。

方药：用金匮肾气丸或地黄饮子加减。

药用熟地、麦冬、五味子、山萸肉、制附片、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、远志、菖蒲、益智仁、枸杞子、菟丝子等。

中药（1)六味地黄丸：知柏地黄丸或参茸卫生丸等，每次1～2丸，日2次。

（2)胎盘粉：每次1．5～3g，日2次。

（该文章转载自医学全在线)
【课后小结】
在尿生成的过程中，肾小管和集合管对物质的转运是一个重要的环节。

其特点是重吸收量大，分泌和排出是有选择的，其在维持内环境的相对稳定中起着非常重要的作用。

【问题】
哪些因素影响肾小管的重吸收和分泌功能？。