19




开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致 密坚固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并 疾病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败 的病例。 LUL是较开放手术更好的替代方法。 对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、URS有更高的 结石清除率。 经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结 石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。 相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间 及并发症风险，是以不作为一线治疗。
27

经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径， 建议从经腹途径开始训练，专家级取决个人偏好。
J Endourol. 2009 Jun;23(6):953-7

经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发 症发生率均无显著差异。
J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8
8
输 尿 管 的 分 段
9
1.
2.
3. 4. 5. 6.
ESWL URS PCNL(L4以上) 开放手术 腹腔镜手术（LUL） 药物治疗与等待观察 （≤5mm）
10
结石因素 1. 部位 2. 大小 3. 成分 4. 梗阻程度
11Βιβλιοθήκη 临床因素 1. 疼痛症状 2. 是否合并感染 3. 患者的期望值 4. 是否孤立肾 5. 有无解剖异常
J Endourol 2009; 23:1713–1718
18



开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESWL、 URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚 固和/或多发的输尿管结石。 LUL是较开放手术更好的替代方法。 经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的 结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对 较高。 相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院 时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。

68
1. 尿漏时间延长（>7d）2-20%
双 J管 √ √ √ √ 缝合 尿漏时间 7.1d± 5.0d± 4.4d± 尿漏延长 29.2% 0% 16.7% 0%
Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-343
2. 输尿管狭窄 0-3% 3. 结石漂移 2-4% 4. 严重的出血及脏器损伤
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

一次结石取净率：接近100% 高于ESWL和URS 结石取净率与结石大小无关 经腹和经腹膜后途径无差异 与开放手术相近
67
中转率： 主要原因：结石漂移、RPF及后腹腔空间小 7.9%,多为早期手术病人。Gaur DD,2002 3.3%,Kijvikai K,2006 2.4%, Farooq Qadri SJ,2010
33
34
球囊扩张
手指分离
镜子分离
35
36
37
38
39
40
41
42
43
1.体位75度侧卧位 2.建立气腹 3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠 4.寻找输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9. 取出结石 10.放置引流管
1
复旦大学附属中山医院泌尿外科 孙立安 2015.8.11
2
1 Duodenum 2 Ureter 3 Psoas 4 Inferior mesenteric artery 5 Testicular/ovarian artery and vein 6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches 7 Sigmoid arteries 8 Superior rectal artery
4
1 Ureter 2 Common iliac artery 3 Superior hypogastric plexus 4 External iliac artery 5 Internal iliac artery 6 Ovarian r artery and vein 7 Sigmoid arteries and veins 8 Superior rectal artery and vein 9 Hypogastric nerve 10 Middle rectal artery 11 Genitofemoral nerve 12 Uterine artery and veins 13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus 14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus 15 Superior vesical artery and vein
EAU guidelines on Urolithiasis (2014) AUA guideline on Ureteral Calculi (2007)
15

1993年，Lipsky首次报道经腹途径LUL 1994年，Gaur 首次报道经腹膜后途径LUL
16
1. 作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜 失败或估计有困难的中、上段结石
Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-43
2. 大的慢性长期梗阻、特别是孤立肾输尿管 结石的一线治疗
Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-43
3
1 Ureter 2 Common iliac artery 3 Superior hypogastric plexus 4 External iliac artery 5 Internal iliac artery 6 Testicular artery and vein 7 Sigmoid arteries and veins 8 Superior rectal artery and vein 9 Hypogastric nerve 10 Middle rectal artery 11 Genitofemoral nerve 12 Artery to vas deferens 13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus 14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus 15 Superior vesical artery and vein

经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者 疼痛 (VAS评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。
J Urol. 2013 Mar;189(3):940-5
28

流质饮食1天 严重尿路感染术前需应用抗菌素 KUB定位片
29
30
31
32
1.体位90度侧卧位 2.建立后腹腔 3.扩展手术空间 ：Gaur 球囊、自制水囊或气囊 4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管、肾下极等 5.寻找输尿管和结石：注意控制结石近端 6.切开输尿管：电刀、尖头刀 7.取石 8.放置双J管 9.缝合输尿管： 4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 10.取出结石：指套、标本袋 11.放置引流管
70



In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74% stone-free rate for proximal ureteral calculi. 95% of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure
44
45
46
47





检查Veress 针及弹簧 穿刺时2次弹响声及突破感 连接气腹机前，先行注水试验(Palmer test) 开始气腹时，测腹压，<10mmHg，气流无阻力 一般设定气腹压为15mmHg Veress 针造成的肠管损伤可不作修补
48
49
50
51
52
53
54
17
3. 可作为大的、致密坚固的输尿管上段结石的 一线治疗选择
Kijvikai K. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-210
4. 能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经 腹途径手术时间短于经腹膜后途径
Urol J 2007; 4:138–141
5. 腹腔镜肾盂和输尿管切开取石大多数情况下 能替代开放结石手术。
22




尿细菌培养+药敏 KUB IVU和CT平扫 或 CTU 其它术前常规检查
23
24
25

经腹途径（Transperitoneal） 经腹膜后途径（Retroperitoneal）
26
经腹途径 操作空间 套管位置选择 解剖标志 腹腔干扰 大 多 清楚 较大
经腹膜后途径 小 少 不清楚 较小
12
技术因素 1. 现有的设备 2. 外科技术
13
BJU Int. 2014 Mar;113(3):476-83
14