浙江临床医学2013年11月第15卷第11期浙江临床医学2013年11月第15卷第11期 ?1745?鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的进展孙哲(综述)? 王文忠(审校)? 鼻腔鼻窦恶性肿瘤(SNMs)是耳鼻咽喉科较复发现象。

[8, 9]少见的肿瘤性疾病,国内外统计占全身恶性肿瘤的? 内镜手术也存在问题和不足 : (1)操作难度较大,[1~3]1%~3.66% 。

S NMs 原发于鼻腔者较少,其病理类型并可能导致手术时间过长。

(2)大量出血时止血及手术以癌为主, 占 80% 以上,肉瘤约占 10~20%。

原发于鼻操作较困难。

(3) 难以对肿瘤整块切除。

虽然传统的鼻外、窦者以上颌窦最为常见, 占60%~80%, 筛窦10%~20%, 颅面进路也不能全部做到整块切除肿瘤,但内镜下手术额窦及蝶窦均 5%。

其病理类型包括鳞癌(SCC) 、腺癌更难做到肿瘤的整块切除。

零碎切除可能导致肿瘤种植,(AC) 、腺样囊性癌(ACC) 、嗅母细胞瘤(ONB) 、恶性增加局部复发和远处转移的危险。

虽然对零碎切除存在[1~3] [9]黑色素瘤 (MM) 、神经内分泌癌 (NEC) 、恶性淋巴瘤等。

争议 : Nicola 等经冷冻切片证实恶性肿瘤的分块切除本病总体的预后较差,鼻腔鼻窦的解剖结构复杂,肿瘤并不影响肿瘤治疗结果,认为仅需整块切除肿瘤根部侵[10]的病理类型繁多,多数患者在就诊时肿瘤已有广泛浸润, 犯周边的区域即可。

Zimmera 等认为有些肿瘤呈膨胀没有统一的分类、分期标准及标准化治疗方案。

如何选性生长,但只在肿瘤的原发处(根部)才侵及周边结构,择最合适的治疗方案,是目前临床上正在总结和研究的鼻内镜下零碎切除远端肿瘤组织,而在肿瘤根部组织整重要问题。

块切除,5 年无瘤生存率亦可达 91%。

但目前颅面进路[1,2]仍是 SNMs 手术治疗的金标准 ,整块切除作为肿瘤手1? 外科治疗术的原则,这些将直接影响内镜手术的选择。

选择内镜手术治疗 SNMs,需要术者具有足够的内镜手术和肿瘤手1.1? 手术方式的选择? 手术是目前 SNMs 治疗的主要术的技术经验,在充分评估内镜下视野、操作,以保证手段,可按手术进路分为鼻外进路、颅面进路,完全鼻[2~9]切缘为前提下选择合适的病例。

[1,2]内进路和内镜辅助外进路。

传统的鼻外进路鼻窦切? 总结各报道,认为目前在如下情况可选择行内镜手除的术式已很成熟,其主要弊端是面部创伤和瘢痕。

于术 : (1)鼻腔肿瘤,范围局限、早期、低度恶性的鼻窦上世纪 90 年代末,开始有报道使用鼻窦内镜手术治疗肿瘤。

(2)作为传统外进路手术的补充手段,即鼻内镜SNMs。

随着对鼻 - 颅底解剖结构日益加深的理解,以及辅助外进路手术。

(3)晚期姑息性手术,老年或体质不鼻内镜设备及手术技术的发展: 使用导航系统、多角度镜、耐受开放性手术者。

若已有颅底侵犯 ,甚至扩展至硬脑弧形吸切、动力系统和带吸引的电凝 ; 采用鼻内中线开[1, 2]膜及更广泛者, 仍被认为需要行正规颅面联合手术。

放术、上颌窦内侧壁切除术,完全鼻内入路和经颅联合T 4 a 、 b 期肿瘤必须开放性手术才能切除者 , 被视为内镜鼻内入路等术式,使得内镜下几乎能切除各鼻窦所有区手术禁忌。

[1,2,4,5]域的肿瘤。

并已有较多报道鼻内镜下手术可以完? 肿瘤病理类型也是影响手术方式选择的因素。

国内全切除肿瘤,保证生存率,同时明显减少创伤,并可镜[11]白伟良等认为嗅母细胞瘤、腺样囊性癌、鳞癌比恶性下修复颅底缺损,并发症发生率明显低于传统外进路手黑色素瘤和间叶来源恶性肿瘤在鼻内镜手术中更易做到[6~9]术 , 是较好的替代鼻外进路的方式, 但目前仍处于总[12]完整切除,且可保证生存率。

而 Lund 等则认为鼻内结研究阶段,并未广泛开展。

镜手术对恶性黑色素瘤的疗效不低于传统鼻外入路手术。

[1~7]? 内镜手术具有以下优势 : (1)视野放大、清晰,由此可见,目前各学者之间研究结论尚未一致。

但对于更容易分辨肿瘤,切除更加精确,最大限度保留正常组早期、病变局限、局部侵袭力小的肿瘤,认为内镜手术织、避免畸形。

(2)并发症少, 面部无切口, 手术创伤小,不亚于甚至优于外进路手术 ; 较高级别肿瘤,可先内镜恢复快。

(3)自额窦后壁下部至蝶骨平面中部、侧面至[13]下手术,操作不满意时,于术中改行外进路手术。

?纸板的脑膜缺损均可经此径路于内镜或显微镜下进行修1.2? 安全界和修复的选择? 由于 SNMs 的病理类型繁多,复。

(4)术后鼻内镜复查方便,能早期发现隐蔽部位的尚无统一的手术安全界标准。

准确判定安全界是精确切除的基础。

术前影像学检查对手术切除范围的判断非常[13,14]作者单位:233000?安徽蚌埠医学院第一附属医院耳鼻喉科重要。

术中则依据瘤体及安全界判断。

不同临床级?1746? 浙江临床医学2013年11月第15卷第11期别、病理类型,乃至亚型的肿瘤,手术安全界应不相同。

? 但由于IMRT 的放疗野很精确,靶区却是依靠医生判对于临界侵犯眼眶,如单纯侵犯眶骨膜、纸样板时,眶断设计,具有不确定性。

剂量梯度的不合理会导致遗漏[1]内容的切除与保留,仍存在争议。

2010 年意见书认亚临床病灶,存在肿瘤复发风险。

如何确定 IMRT 的放疗为眶尖、眶脂肪、眼肌、结膜或巩膜受累为绝对适应证, 范围、剂量,还需要进一步研究。

不同肿瘤对放疗的相[14]眶内容物切除取决于眶骨膜是否受累。

也有认为单纯对生物有效性不同,各类型肿瘤改变分割放疗的分割方眶骨膜受侵,或并未侵犯全层,保眶者的局部复发率不式仍在研究总结,但严重急性毒性反应仍是限制其应用[15~17] [25,26]会明显增加。

还有报道内镜下精确切除, 辅助放疗、的因素。

Jensen、Cianchetti等报道使用碳离子混合动脉灌注化疗可以保眶或眼球,且很少局部复发。

这些光子放疗,达到相同剂量的情况下,毒性反应明显降低。

多是单中心小样本的回顾性研究,不具备权威指导性, 重离子放疗,混合粒子放疗仍在研究中,可能会解决氧仍需进一步研究总结。

目前总结各文献, 所得切缘标准为: 依赖、急性毒性反应等问题。

上皮癌至少需要 0.5~1cm,AC 为 1cm,ONB 则更大,MM? 目前,多数文献报道认为手术联合放疗模式对于肿[5,11~18]为 0.5~3cm 。

瘤的近期及远期控制效果是明确的,也是作为大多数综? 目前 , 手术中判断切缘是否干净最终依据仍是术中冷合治疗的模式,但对于术前、术后放疗的选择仍存在争冻病理。

但值得注意的是 : 冷冻病理对大多数病理类型肿议。

(1)术前放疗 : 调强放疗、诱导化疗、动脉灌注化疗[19]瘤尚准确 ,但对 M M 的假阴性率较高 ,因此建议 M M 无配合放疗的运用,提高了术前放疗的疗效,杀灭亚临床[12,20] [9~12]论切缘如何 , 术后常规辅助治疗。

另外,SCC,ACC 灶,缩小肿瘤,增加保眶及选择鼻内镜手术的可能。

易沿神经生长,即便切缘冷冻病理阴性,仍易局部复发。

对于不同病理类型肿瘤,选择术前、术后放疗也有区别。

[21,22] [14]相比之下,分子切缘检测的指导价值会更大。

张宗敏等认为术前放疗 + 手术是鳞癌的标准治疗方式。

? 以往用免疫组化检测切缘原癌基因表达产物,难以而 Gras 认为除分化差的肿瘤外,凡有手术指征者均可采在术中报道结果。

检测甲基化特异性聚合酶的方式可能用术前放疗,部分肿瘤放疗 50GY 后消退不满意,可及时[27]是更有效的办法。

在难以做到精确切除的情况下,通常将根治性放疗改为术前放疗。

术前放疗的弊端是,放以牺牲较多周围正常组织来保证手术安全界。

这会造成疗后需2~4 周才能手术, 可能会延误手术时机。

另外, 因更大的颅面部创伤和功能缺陷,也增加修复难度。

一般放疗后产生大量乏氧细胞,要采用术前放疗 + 手术 + 术认为颅底、眶缺损尽量Ⅰ期修复,而上颌骨修复则需要后放疗的三明治疗法,必须要求术前低剂量放疗,同时也根据实际情况而定。

随着内镜下颅底修复技术的发展, 限制了术后再放疗剂量,而且总剂量并不能有效提高,疗术后精确放疗对自体瓣的放射性损伤减少,增加了Ⅰ期效不能保证。

( 2 )术后放疗 : 一直认为是对手术遗留问题[14,15,23]修复成功率。

术后鼻内镜复查易于早期发现肿瘤的补救措施 : 如切缘阳性或安全界不足,因严重并发症急复发,故更倾向于Ⅰ期修复上颌窦缺损。

? 诊先行手术的差分化肿瘤,T3、T4 期或淋巴结转移的晚? 总之, 内镜手术在治疗 SNMs 方面已经取得长足进展, 期肿瘤。

手术后放疗靶区会减小,精确放疗恰恰可以利用但还远未到极限。

更需要长期的多中心、大样本研究来这一优势,增加局部剂量,而不增加副作用。

所以,目前确定手术适应证和指导性术式。

对于能做到手术完全切除的早、中期肿瘤,更倾向于手术[15~20,24~27]+ 术后放疗。

2? 综合治疗对于某病理类型的肿瘤,如嗅母细胞瘤,即便是病灶相对局限的 kadish? A、B 期,单纯依靠手术来彻底清除? 多数文献报道均认为,综合治疗是 SNMs 的最佳治疗[1,肿瘤仍较困难, 手术 + 术后放疗是比较理想的治疗模式方式,尤其是中晚期病例。

有长期研究报道,5 年总体生28]。

即便是过去认为对放疗不敏感的腺样囊性癌,当术[2]存率有不同程度提高。

由于 SNMs 病理种类繁多,且后调强放疗,剂量 70Gy 时,可明显提高局部控制率和发病率低,难有大样本量统计结果来确定单一组织类型[20] [24]无瘤生存率。

Dirix 等研究发现 IMRT 比 3D-CRT肿瘤的指导性治疗方案,导致临床上选择综合治疗的方显著提高无病生存率并降低毒性反应,认为手术 + 术后式存在差异。

?IMRT 应考虑为 SNMs 的标准治疗方式。

2.1? 手术联合放疗? 单纯放疗用于早期肿瘤,放疗敏感22手术 + 化疗除淋巴瘤外 ,其他鼻腔鼻窦实体肿瘤并的低分化肿瘤,以及姑息性放疗。

临床上现已广泛应用不采用化疗作为主要治疗方式。

文献报道认为 ,首程行手调强放疗(IMRT)以及重离子放疗,拥有更好的适形[2,28]术治疗或放疗均较困难晚期病例,可选择先诱导化疗。

和剂量分布,疗效明显提高,单纯放疗 5 年生存率可达? 采用动脉灌注区域化疗,提高疗效并降低全身毒性, [15,24]。

84%,不逊于手术 + 放疗[29]是值得进一步研究推广的。