二、冠心病病人的运动处方
（一）冠心病及对机体的危害
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞或狭窄以及冠状动脉痉挛所致
心肌缺血缺氧所引起的心脏病，全称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。

冠状动脉粥样硬化引起的冠心病最为常见，它多发生于４０岁以上的中老年人，男性多于女性，脑力劳动者较多。

欧美国家本病极为常见，在我国近年来也有增多趋势。

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

疼痛位于胸骨体上、中段之后，可波及心前区，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部；常表现为胸痛、压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不象针刺或刀扎样痛，也有无疼痛者，仅感到胸闷、无力、呼吸困难，偶有患者疼痛并伴有濒死感。

发作时病人往往不自主地停止原来的动作，直至症状缓解；发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发；疼痛出现后常逐步加重，持续时间多在2分钟以上，３－５分钟内消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。

舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

可数日或数周发作一次，也可一日多次发作；本病还可由其它心血管因素引起。

严重时可致心肌梗塞。

正常的冠状动脉有较大的储备功能，可随机体状态的变化而适时调整血管口径以满足心肌血和氧的需求。

但当冠状动脉粥样硬化时，冠状动脉出现狭窄。

为适应心肌的需，冠状动脉通过扩张管径来缓解供需矛盾。

然而冠状动脉扩张调整是有限度的，当粥样化继续发展时，冠状动脉进一步狭窄。

冠脉狭窄达横截面的７５％以上时，供需矛盾激化，而冠脉扩张能力已达极限，在诱因作用下，可引发心绞痛及心肌梗塞。

心肌梗塞是心肌的缺血坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急剧缺血所致。

临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发作心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型。

（二）冠心病与体育锻炼
早在1987年，美国疾病控制中心就已经把缺乏体育活动作为主要的心血管疾病的发病因素。

运动不足的危害与吸烟、高血压、高血脂相似。

大量的研究证明：运动对预防冠心病极为重要。

与不锻炼的人相比，经常参加体育锻炼的人，很少发病，即使是发病，其严重程度宜较轻，而且，发病的年龄也较晚。

人们对冠心病的体育运动康复进行了大量的研究与实践，越来越认识到体疗对冠心病康复的重要性。

人们从各个方面研究了运动在冠心病康复中的作用。

有人认为不活动的人冠心病发病率是经常活动者的１.９倍。

运动可减少冠心病的危险
因素如高血压、高血脂症、糖尿病和肥胖症等。

国内外大量研究表明运动可以降低冠心病发病率和死亡率，改善冠心病预后，缩短住院时间，减少医疗费用，提高冠心病患者的生活质量。

运动预防冠心病的机制见表（1）。

表（1）运动预防冠心病的主要生物学机制
维持或增加心肌的氧气供应
延缓动脉粥样硬化的进程（很可能）
改善血脂状况（增加HDL-C/LDL-C比值）（很可能）
改善碳水化合物代谢（增加胰岛素敏感性）（很可能）
减少血小板的凝集性，增加纤维蛋白溶解作用（很可能）
减少肥胖（通常）
增加冠脉的侧枝循环（不可能）
增加心脏血管的口径（很可能）
增加冠脉血流，改善心肌的血流分布（可能）
减少心肌负荷及需氧量
降低安静时及亚极限运动时的心率（通常）
降低安静时及亚极限运动时的收缩压及平均系统动脉压（可能）
降低亚极限运动时的心输出量（很可能）
降低安静时血浆中儿茶酚胺水平（降低交感神经张力）（很可能）
降低亚极限运动时血浆中儿茶酚胺水平（通常）
增加心肌功能
增加安静时、亚极限和极限运动时的每博输出量（很可能）
增加安静时运动过程中心脏的射血分值（很可能）
增加心脏固有的收缩性（很可能）
由于降低了心脏的后负荷而增加心肌功能（很可能）
心肌肥大（很可能）；（心肌肥大可能并不减少CHD的危险性）
增加心肌的电稳定性
减少心肌在安静时及在亚极限运动时的局部缺血（很可能）
降低安静时心肌中儿茶酚胺水平（很可能）
降低亚极限运动时心肌中儿茶酚胺水平（可能）
由于减少了循环中AMP含量而增加室颤阈值（可能）
（三）冠心病患者的运动处方
就心脏病的预防而言，要注意做到保持血压稳定、保持正常体重、保持血脂正常、不吸烟少饮酒、讲求科学营养、加强体育锻炼、保持心理健康等。

这是大家熟知的。

心肌梗塞后的康复，在国外通常分4期进行，各期长短不一，依据个人病情进度而各异。

心肌梗塞后的康复一般分为4期。

4期限定为:第1期为住院期，从临床病情稳定时开始，由肢体活动开始并逐步增加运动量;第2期出院期，即心梗2周后至第12周，需持续进行心电监护的一段时间，鼓励患者继续增加行走距离，直至每天行走3公里（可分次进行）;第3期恢复中期，根据需要可间断进行心电监护，除进行上述运动外，并鼓励参加各种社会活动，包括改善生活方式，学会放松等。

锻炼应严格执行运动处方,运动处方按各人运动负荷的试验结果制订,如出现问题时进行咨询，接受各种教育以消除或减轻危险因素影响，锻炼既要有效，又要注意安全。

第4期维持期，即在不使用心电监护的情况下进行有限的监护。

在此阶段病人可进行规律运动，即要具有合适的强度、频率和时间。

该处方由康复医师提供，并不断修订,以不断提高健康水平。

1.住院病人的运动处方
以前只主张在冠心病非急性期进行体疗康复，尤其是在急性心肌梗塞（ＡＭＩ）中，急性期的处理中要求绝对卧床休息，而严禁体力活动。

认为运动容易引发心脏并发症，尤其是使病人有突发猝死的倾向。

现在，人们正在打破这一惯例。

随着冠心病治疗药物与技术水平的开发和提高，监测措施的不断改善，冠心病患者运动所致的死亡率正逐渐下降。

欧美国家特别是美国开展心脏体疗康复以来，已取得了值得注目的治疗效果和社会效益。

越来越多的临床实践支持ＡＭＩ的早期的运动康复，特别是急性期的运动康复。

ＡＭＩ早期体疗康复可以提高医疗效果；减少ＡＭＩ并发症，改善预后，缩短住院时间，并为出院后恢复期康复多打下良好基础。

但并不是所有的病人都可以进行康复锻炼。

而且随着病人住院时间缩短，更多的是病人出院后的自我锻炼，病人必须对自己锻炼的后果负责，因而，对病
人日常耐受力的评价、对病人康复锻炼的咨询和教育已成为住院病人康复的重要方面，其中最重要的是搞清楚康复锻炼的适应症和禁忌症。

住院病人和出院病人心脏康复的禁忌症和适应症见表（2）。

表（2）住院病人和出院病人心脏康复的适应症和禁忌症
适应症
心肌梗塞后处于稳定状态
稳定的心绞痛
冠状动脉搭桥手术（CABG）
经皮的冠状动脉成型术（PTCA）
已代偿的充血性心衰（CHF）
心肌病
心脏或其他器官移植
其他心脏手术，包括瓣膜、起搏器及自动除颤器植入。

周围血管病
不能进行手术干预的高危险的心血管疾病
心脏猝死综合征
肾病晚期
冠脉疾病合并糖尿病、高血脂、高血压
其他能够从康复锻炼或教育中获益病人
禁忌症
不稳定的心绞痛
当安静时收缩压〉200mmHg或安静时舒张压〉110mmHg时，能否进行康复锻炼取决于对病人个体情况的评价
体位性血压下降〉20mmHg并且出现症状
严重的主动脉狭窄
急性的全身疾病或发热
没有得到控制的房颤或室颤
没有得到控制的窦性心动过速（〉120次/分）
没有代偿的冠心病
3○房室传导阻滞（未配带起搏器）
活动性心肌炎或心肌病
近期血栓
血栓性静脉炎
安静时ST段下降（〉2mm）
没有得到控制的的糖尿病（安静时血糖〉400mg/dl）
严重的限制运动的骨关节病
其他代谢问题，如甲状腺炎、高血钾或低血钾、循环血量减少等
2．住院病人的运动处方
在心肌梗死或心脏手术后的最初48小时内，病人的活动应当限制在自护的行为中，如：手臂、下肢的移动及其它低阻力活动。

姿势的调整应从卧、坐、逐渐过度到站立。

在心梗或术后3-5天没有症状、没有并发症的患者即可以开始在医生指导下进行康复锻炼。

锻炼最好能够使用跑台或功率自行车，因为使用跑台或功率自行车可以评价病人对运动的耐受情况，可以为精确的量化病人的运动负荷提供参考。

病人的最佳运动负荷取决于病人的病史、临床症状。

病人活动的强度应由医生确定。

对于那些在运动中没有缺血症状的病人而言，应更注重病人对运动的耐受力，而不能只关注病人心率的变化。

（因为对住院病人而言，无法测定其运动前的心率），并在此基础上制定了住院病人的锻炼标准，一般住院病人运动处方的标准见表（3）
表（3）一般住院病人运动处方参考标准
运动强度。