商洛职业技术学院教案首页课程名称护理药理学专业班级2009级五年高护3、4班授课教师兰潇授课序次7授课类型理论授课学时2授课题目 （章节）第三章 胆碱受体激动药第四章 M受体阻断药教学目的与要求1．掌握阿托品的作用、用途、不良反应及毒性，熟悉山莨菪碱、东莨菪碱的作用特点；2．掌握两类骨骼肌松弛药的作用特点、机理、用途和不良反应；3. 熟悉阿托品合成代用品的作用特点和用途；3. 熟悉有机磷酸酯类的中毒原理和症状有机磷酸酯类中毒的解救措施及胆碱酯酶复活药的作用原理；4.了解神经节阻断药的作用特点和用途。

教学重点与难点教学重点与难点有机磷中毒解救、阿托品的药理作用、作用机制及不良反应。

教学方法与手段讲授使用教材及参考书王开贞、弥曼：护理药理学，人卫版，2004.6 第一版教 案 续 页教 学 内 容辅助手段 时间分配抗胆碱酯酶药与胆碱酯酶复活药胆碱酯酶（ChE）可分为乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性胆碱酯酶两类，前类亦称真性胆碱酯酶，主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙，后一类胆碱酯酶对乙酰胆碱特异性较低。

下面所提及的主要是乙酰胆碱酯酶（AChE）。

AChE通过下列三个步骤水解ACh：①ACh分子中带正电荷的季铵阳离子头，以静电引力与AChE的阴离子部位相结合，同时ACh分子中的羰基碳与AChE酯解部位的丝氨酸的羟基以共价键结合，形成ACh与AChE的复合物；②ACh 与AChE复合物裂解为胆碱和乙酰化AChE；③乙酰化AChE 迅速水解，分离出乙酸，使酶的活性恢复。

抗胆碱酯酶药与ACh一样也能与AChE结合，但结合较牢固，水解较慢，使AChE活性受抑制，从而导致胆碱能神经末梢释放的ACh堆积，产生拟胆碱作用。

一．抗胆碱酯酶药（一）易逆性抗AChE药药理作用与机制：1.眼本类药物结膜用药时可使结膜充血，并可收缩瞳孔括约肌和睫状肌，而引起缩瞳和调节痉挛，使视力调节在近视状态。

由于上述作用可促使眼房水回流，从而使眼内压下降。

2.胃肠道不同的抗AChE药对胃肠道平滑肌具不同作用。

新斯的明可促进胃的收缩及增加胃酸分泌，其作用主要为阻碍了ACh水解所致。

此外，新斯的明尚可促进小肠、大肠（尤其是结肠）的活动，促进肠内容排出。

3.骨骼肌神经肌肉接头大多数强效抗AChE药对骨骼肌主要作用是通过其抑制神经肌肉接头AChE活性，但亦有一定的直接兴奋作用。

一般认为抗AChE药可逆转由竞争性神经肌肉阻断剂引起的肌肉松弛，但并不能有效拮抗由除极化型肌松药引起的肌肉麻痹。

4.其他抗AChE药可增敏神经冲动所致的腺体分泌作用，还可引起细支气管和输尿管平滑肌纤维收缩。

临床应用：抗AChE药主要用于治疗重症肌无力、腹气胀和尿潴留、青光眼和解救竞争性神经肌肉阻断药过量中毒。

常用药物：①新斯的明药理作用与机制：新斯的明可抑制AChE活性而发挥完全拟胆碱作用，此外尚能直接激动骨骼肌运动终板上的N受体。

其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用弱，对骨骼肌及胃肠平滑肌兴奋作用较强。

临床应用：重症肌无力、腹气胀及术后尿潴留、阵发性室上性心动过速、对抗竞争性神经肌肉阻断药过量等。

不良反应：与胆碱能神经过度兴奋症状相似，包括进行性流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

过量时可导致胆碱能危象，禁用于机械性肠或泌尿道梗阻病人。

②毒扁豆碱作用与新斯的明相似，但无直接激动受体作用。

眼内局部应用时，作用类似于毛果芸香碱，但较强而持久。

临床主要用于治疗青光眼。

与毛果芸香碱相比，本药奏效较快，刺激性亦较强，长期给药时，患者不易耐受，可先用本药滴眼数次后，改用毛果芸香碱维持疗效。

本药全身毒性反应较新斯的明严重，大剂量给药时可致呼吸麻痹。

③加兰他敏作用与新斯的明类似，可用于重症肌无力、脊髓灰白质炎后遗症等治疗，也可用于治疗竞争性神经肌肉阻断药过量中毒。

45分钟地美溴铵（demecarium bromide）作用时间较长，主要用于青光眼治疗，适用于治疗无晶状体畸形的开角型青光眼及对其他药物无效的青光眼病人。

（二）难逆性抗AChE药—有机磷酸酯类1.中毒机制与AChE牢固结合，形成难以水解的磷酰化AchE，使AChE失去水解ACh的能力，造成体内ACh大量积聚而引起一系列中毒症状。

若不及时抢救，AChE可在几分钟或几小时内就“老化”。

AChE复活药不能恢复“老化”酶的活性。

2.中毒表现①急性中毒②慢性中毒3.中毒防治①预防②急性中毒的治疗◆清除毒物发现中毒时，应立即把患者移出现场。

对由皮肤吸收者，应用温水和肥皂清洗皮肤。

经口中毒者，应首先抽出胃液和毒物，并用微温的2％碳酸氢钠溶液或1％盐水反复洗胃，直至洗出液中无农药味，然后给予硫酸镁导泻。

敌百虫口服中毒时不用碱性溶液洗胃，因其在碱性溶液中可转化为毒性更强的敌敌畏。

眼部染毒，可用2％碳酸氢钠溶液或 0.9％盐水冲洗数分钟。

◆解毒药物阿托品能迅速对抗体内ACh的毒蕈碱样作用。

应尽量早期给药，并根据中毒情况采用较大剂量，直至M胆碱受体兴奋症状消失或出现阿托品轻度中毒症状（阿托品化）。

因对N受体无明显作用，对中度或重度中毒病人，必须采用阿托品与AChE复活药合并应用的治疗措施。

AChE复活药AChE复活药是一类能使被有机磷酸酯类抑制的AChE恢复活性的药物。

常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷。

碘解磷定作用机制；1．碘解磷定进人体内后，与AChE生成磷酸化AChE和解磷定的复合物，后者进一步裂解为磷酰化解磷定，同时AChE游离出来，恢复其水解ACh的活性。

2．碘解磷定也能与体内游离有机磷酸酯类直接结合，成为无毒的磷酰化碘解磷定，由尿排出，从而阻止游离的毒物继续抑制AChE活性。

疗效评价：1．本药对不同有机磷酸酯类中毒疗效存在差异，如对内吸磷、马拉硫磷和对硫磷中毒疗较好，对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差，而对乐果中毒则无效。

2．碘解磷定对骨骼肌的作用最为明显，能迅速控制肌束颤动，对植物神经系统功能的恢较差。

对中枢神经系统的中毒症状也有一定改善作用。

但不能直接对抗体内积聚的 ACh的作用，故应与阿托品合用。

氯解磷定水溶性好，水溶液较稳定，可肌内注射或静脉注射给药。

副作用较碘解磷定小，使用方便，不良反应较少，临床常用。

M胆碱受体阻断药一、阿托品和阿托品类生物碱◆阿托品（atropine）药理作用与机制：竞争性拮抗M胆碱受体。

大剂量时对神经节的N受体也有阻断作用。

1．腺体可抑制腺体的分泌。

对不同腺体的抑制作用强度为：唾液腺、汗腺> 泪腺、呼吸道腺体，较大剂量也减少胃液分泌。

2．眼(1)扩瞳：阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌功能占优势，瞳孔扩大。

（2）升高眼内压：由于瞳孔扩大，使虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流人巩膜静脉窦，造成眼内压升高。

故青光眼患者禁用。

（3）调节麻痹：阿托品能使睫状肌松弛而退向外缘，从而使悬韧带拉紧，晶状体变为扁平，其折光度降低，只适合看远物，而不能将近物清晰地成像于视网膜上。

造成看近物模糊不清，即为调节麻痹。

3．平滑肌阿托品对多种内脏平滑肌具松弛作用，可抑制胃肠道平滑肌痉挛，尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。

可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度；对胆管、输尿管和支气管的解痉作用较弱，对子宫平滑肌作用较弱。

4．心脏（1）心率：治疗量的阿托品（0.4～0.6mg）在部分病人常可见心率短暂性轻度减慢，较大剂量阿托品，由于窦房结M2受体被阻断，解除了迷走神经对心脏抑制作用，可引起心率加快。

（2）房室传导：阿托品可拮抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞和心律失常。

5．血管与血压治疗量对血管活性与血压无显著影响。

45分钟大剂量可引起皮肤血管舒张，出现潮红、温热等症状。

舒血管作用机制未明，可能是机体对阿托品引起的体温升高后的代偿性散热反应，也可能是阿托品的直接舒血管作用所致。

6.中枢神经系统较大剂量（1～2mg）可轻度兴奋延脑和大脑，5mg时中枢兴奋明显加强，中毒剂量（10mg以上）可见明显中枢症状。

临床应用：1．解除平滑肌痉挛适用于各种内脏绞痛，对胃肠绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好，但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药合用。

2．眼科（1）虹膜睫状体炎（2）验光配眼镜：阿托品具有调节麻痹作用，此时由于晶状体固定，可准确测定晶状体的屈光度。

但阿托品作用持续时间较长，其调节麻痹作用可维持2～3天，现已少用。

只有儿童验光时用，因儿童的睫状肌调节机能较强，须用阿托品充分发挥其调节麻痹作用。

3．缓慢型心律失常阿托品可用于治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。

4．休克对暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克患者，可用大剂量阿托品治疗，能解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。

但对休克伴有高热或心率过快者，不宜用阿托品。

不良反应与注意事项：常见不良反应有口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。

但随着剂量增大，其不良反应可逐渐加重，甚至出现明显中枢中毒症状。

此外，误服过量的颠茄果、曼陀罗果、洋金花或莨菪根茎等也可出现中毒症状。

阿托品的最低致死量成人为80～130mg，儿童约为10mg。

阿托品中毒解救主要为对症治疗，并可用毒扁豆碱等解救。

禁忌证：青光眼及前列腺肥大等。

◆东莨菪碱（Scopolamine）治疗剂量时即可引起中枢神经系统抑制，表现为困倦、遗忘、疲乏、少梦、快动眼睡眠（REM）相缩短等。

东莨菪碱主要用于麻醉前给药，尚可用于晕动病、帕金森病的治疗。

我国用于中药麻醉的主药洋金花，其主要成分即为东莨菪碱，因此可用东莨菪碱来代替洋金花进行中药麻醉。

东莨菪碱外周作用与阿托品相似，仅在作用强度上略有差异。

禁忌证同阿托品。

◆山莨菪碱具有与阿托品类似的药理作用，但其对血管平滑肌和内脏平滑肌的解痉作用选择性较高。

主要用于感染性休克，也可用于内脏绞痛，如胃肠平滑肌痉挛、胆道疼痛等。

不良反应和禁忌证与阿托品相似，但毒性较低。

二、阿托品的合成代用品（一）合成扩瞳药后马托品、托吡卡胺、环喷托酯、尤卡托品等，与阿托品比较，其扩瞳作用维持时间明显缩短，故适合于一般的眼科检查。

（二）合成解痉药对胃肠道M受体的选择性较高，可缓解胃肠平滑肌痉挛，抑制胃酸分泌，主要用于治疗消化性溃疡。

1.季铵类解痉药溴丙胺太林（普鲁本辛）2.叔胺类解痉药贝那替秦（胃复康）（三）选择性M1受体阻断药哌仑西平教 案 末 页教学小结1. 乙酰胆碱的药理作用；2. 毛果芸香碱的药理作用；3. 抗胆碱酯酶药；4. 胆碱酯酶复活药。

思考题及作业题1．试述毛果芸香碱治疗青光眼的机制。

2．试述有机磷酸酯类急性中毒的解救措施。

3．解救有机磷中毒为什么需合用阿托品和胆碱酯酶复活药？教学后记引导学生理解胆碱受体激动药的作用机制，以及如何解救有机磷中毒。