神经外科VAP经验性抗菌药物治疗
无MDR高风险因素 选择下列一种药物：抗假单胞菌的普通 β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药 物或单环β内酰胺类
中国神经外科重症患者感染诊治专 家共识（2017/6/6）
编自： 中华学杂志. 2017年6月6日第97卷第21期
目录 神经外科重症患者感染概括
肺部感染
中枢神经系统感染
背景
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会 联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》 2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外 科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等
神经外科肺部感染的危险因素
神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神
经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大
方面： （1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多 发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应 （2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变; （3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管 理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等
神经外科感染发生率和常见部位
神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、 VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮 在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠 埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等
(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。
神经外科HAP抗菌治疗—经验性抗菌药物治疗
经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药 （MDR）菌感染是导致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在
MDR菌感染风险对HAP和(或)VAP 进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治
强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP 时的重要性，因其 不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作 和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间， 病原学诊断标 侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量 准 培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭 性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培 养结果也具有重要的参考价值。 生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊 断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使 用疗程非常有意义
目录 神经外科重症患者感染概括
肺部感染
中枢神经系统感染
神经外科肺部感染
肺部感染包括HAP及VAP，神经外科重症最常见的医院内感染
HAP定义 – HAP：指入院后48h或以上发生的肺炎，而且入院时不存在、不处于感染潜伏 期
– VAP：指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类 型之一
神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽 部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触
性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。
神经外科HAP诊断标准
HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感 染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊 断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。 临床诊断标准 即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状： 发热、中性粒细胞增多（>10×109/L）或减少（<4×109/L）、脓 性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。
疗 无MDR高风险因素 有MDR高风险因素 有感染MRSA高 危因素 有死亡高风险因 素或合并有结构 性肺病
选择1种覆盖mssa的 选择1种覆盖抗假单 β内酰胺类抗菌药物： 胞菌β内酰胺类抗菌 三代头孢、四代头 药物：三代头孢、 孢、三代头孢/酶抑 四代头孢、三代头 制剂、半合成青霉 孢/酶抑制剂、半合 素/酶抑制剂 成青霉素/酶抑制剂
联合万古霉素 选择1种覆盖抗假 15mg/kg静脉滴 单胞菌β内酰胺类 抗菌药物或碳青 注，2-3次/d或 者利奈唑胺 霉烯抗菌药物或 600mg静脉滴注， 单环β内酰胺类 2次/d
HAP-MDR高危因素：90d内使用过静脉抗菌药物 感染MRSA的危险因素：90d内使用过静脉抗菌药物且入住病区MRSA在金黄色葡萄球菌分 离株中的流行趋势未知或大于20% 死亡高风险因素包括HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克 结构性肺病：支气管扩张、囊性纤维化
HAP发病率和病死率 – 神经外科重症患者HAP发病率在11.7-30.9% – HAP病死率在10.4-35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3% – 若患者存在肺部感染基础疾病（支气管炎、肺气肿等），更易并发HAP，其中 90%是VAP – 2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13% – 在病原学特点上，神经外科重症患者呼吸道感染多为耐药菌，常见的微生物包 括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等
神经外科HAP抗菌治疗——初始经验治疗
临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初 始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据， 抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根 据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定 期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和