导尿管相关尿路感染目标性监测登记表
一：基本资料
科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期: 年月日出院日期：年月日留置导尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：
插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□抗返流导尿管□其它□
集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生：导尿管更换频率：1次∕□周集尿袋更换频率：1次/□周尿道口清洁：频次：次∕日清洁方法：
二、留置尿管原因（主管医生填写）
1、危重、休克需要监测尿量□
2、昏迷□
3、存在尿失禁□
4、存在底尾部褥疮□
5、会阴部有损伤□
6、下腹、盆腔器官手术□
7、瘫痪□
8、其它□
三、监测资料
1、是否发生尿管堵塞： 1 否□ 2 是□处理方法：
膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：1次∕日膀胱冲洗品种：
抗菌药物使用种类、剂量天数：
四、医院感染资料
医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状：体征：
3、尿常规
4、尿培养
5、尿液颜色异常浑浊□脓性□
6、其它□
易感因素：1、糖尿病□ 2、昏迷 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□5、WBC计数□≤∕L□ 6、手术□ 7、肿瘤□
8、膀胱镜监测□ 9、其它(请注明) ：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：
病源学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：
药敏结果：
五：导尿管拔出指征评估
1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□
2、导尿管拔管指征评估。

评估内容：
尿管留置日期：年月日尿管留置天数尿管阻塞
尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆
评价结论：
可自主排尿更换尿管拔除尿管继续留置
评估人：。