10种常见感染性腹泻的诊断、鉴别诊断、治疗1.细菌性痢疾细菌性痢疾( bacillary dysentery)简称菌痢,是由志贺菌属引起的结肠黏膜化脓性溃疡性炎症为特征的肠道传染病,在我国感染性腹泻中最为多见(占15%~20% )。

其典型表现为急性起病,发热,阵发性痉挛性腹痛腹泻,开始水泻,继之出现黏液,黏液血便,最后全为脓血便而无粪质,伴有明显里急后重,严重者可有感染性休克和(或)中毒性脑病。

粪便常规检查可见到大量白细胞及少许红细胞,即可临床诊断。

确诊需细菌培养,目前以福氏痢疾杆菌、宋内痢疾杆菌为多见。

2.弯曲菌肠炎弯曲菌肠炎是新近认识的一种重要传染病,由空肠/结肠弯曲菌引起的小肠结肠炎。

目前世界各地均有本病报道,其发病率与细菌性痢疾相仿。

典型的临床表现为起病急,发热、阵发性痉挛性腹痛﹑腹泻。

便次常在每日5 ~15次,粪便初为水样泻,以后逐渐有黏液,甚至脓血。

可有里急后重及恶心呕吐,可有下腹压痛与腹壁肌紧张。

粪便常规检查有较多红、白细胞。

临床上多误诊为痢疾或一般肠炎。

本病有自限性。

小儿弯曲菌肠炎:临床主要表现为腹泻,以水样便居多,其次为血便和黏液便,发热多为低至中度,腹痛以脐周、骼窝多见,多发生于腹泻之前,排便后减轻。

呕吐、畏食、脱水者不常见。

诊断依据:细菌学和血清学检查,细菌学检查可用相差显微镜或暗视野显微镜快速直接检查粪便中的弯曲菌的动力和形态。

弯曲菌的动力(螺旋状运动)及形态很有特征性。

细菌培养:粪便接种于Campy BAP培养基,而后接种于有抗生素的高选择性培养基,在微氧条件下,42 ~43℃孵育48小时,见到可疑菌落作革兰染色涂片。

观察细菌的形态及典型的运动,而后作氧化酶及触酶试验,均阳性者可初步确定诊断。

3.鼠伤寒沙门菌肠炎本病是鼠伤寒沙门杆菌引起的小肠结肠炎,是沙门菌感染中最常见的疾病之一,流行于世界各地,以温带及热带区为多。

好发于婴幼儿,卫生条件差的地区尤为多见,患者﹑带菌者及受鼠伤寒杆菌感染的家禽、鼠类是重要的传染源。

通过污染的食物及医院交叉感染传播,哺乳母亲的手和乳头、奶具、手帕、尿布等都可能造成婴幼儿的感染。

本病临床表现复杂,可归纳为胃肠型、肠热病型、肺炎型、败血症型及带菌者五型。

早期疑诊该病的指征:①2 岁以下的婴儿有明显或者可疑接触史;②2岁以下婴儿长期腹泻,抗生素治疗效果不佳者;③在原有疾病基础之上,突然发热.腹泻,特别是人工喂养,营养不良或者长期应用广谱抗生素或肾上腺皮质激素等免疫抑制剂者;④大便次数多,有特殊臭味,且性状多变者。

确诊依靠:①细菌培养,应用含有亚硒酸盐胱氨酸增菌液对大便、血液或者骨髓培养获得病原菌;②血清学方法,如SPA协同凝集试验,反向间接血凝及ELISA方法测定血液中的特异性抗体。

4.耶尔森菌肠炎耶尔森菌肠炎是由耶尔森菌引起的小肠结肠炎,此病在我国比较少见。

在高纬度地区占腹泻病例的2%~3%。

患者、健康带菌者、患病和带菌家禽为传染源,主要入侵途径为消化道，当食人被耶尔森菌污染的饮用水或食物,尤其在胃酸缺乏时，该菌可以顺利进入消化道并黏附在回肠下端、盲肠及结肠黏膜上皮上,继而侵袭到固有层,形成浅表溃疡,常常伴有集合淋巴结坏死和肠系膜淋巴结的肿大。

临床表现为急性起病，发热、腹痛、腹泻、稀便,可有黏液及黏液血便,典型脓血便者很少见，有些患者腹痛在右下腹，且有固定的压痛(因有局部肠系膜淋巴结炎)而常误诊为阑尾炎行手术治疗。

诊断依据:①有不典型的阑尾炎症状;②腹泻1~2周后出现反应性关节炎,结节性红斑者。

确诊依靠细菌培养,送检时先将粪便标本接种于液体培养基,置4C 冰箱,7~10天(冷殖菌),因耶尔森菌在4C下还能缓慢繁殖,而其他菌则基本停止生长,而后转种ss培养基。

挑取可疑菌落与相应抗血清作玻片凝集反应。

其他标本如血液、咽部渗出物、脓液及脑脊液也可用于细菌培养。

5.大肠杆菌肠炎1.病原:目前国际上将致腹泻性大肠杆菌分为产毒性大肠杆菌( ETEC)、致病型大肠杆菌( EPEC) 、侵袭型大肠杆菌( EIEC)、出血性大肠杆菌( EHEC)、黏附性大肠杆菌( EAEC)。

2.发病机制:EPEC对肠道黏膜有黏附能力，使肠道黏膜局部微绒毛微缩,肠功能素乱和腹泻。

ETEC引起腹泻是由于细菌产生的肠毒素的作用,刺激肠上皮细胞分泌肠液增多。

EIEC可侵人肠黏膜细胞并可在其中生长繁殖，引起炎症反应。

EHEC借助菌多糖黏附在肠绒毛刷状缘上并产生Vero毒素,引起肠黏膜细胞的坏死,肠黏膜充血、水肿。

3.临床特点(1) EPEC:2岁以下儿童多见,潜伏期2~5天,主要症状为腹泻,每日大便3~10次，黄绿色蛋花样便,重者可有发热、呕吐、腹痛及黏液便。

(2) ETEC:潜伏期0.5~7天,表现为分泌性腹泻,大便呈水样,伴腹部疼痛、恶心、呕吐,很少发热,病程1 ~5天。

(3) EIEC:表现为发热、腹痛和腹泻,有里急后重,脓血便,与痢疾不易区分。

(4) EHEC:潜伏期1~14天,一般4~8天,典型表现为急性发病,腹泻初为水样便,继之为血样便,伴痉挛性腹痛,不发热或者低热,伴恶心、呕吐。

4. 诊断:肠毒素(LT)和耐热肠毒素(ST), EHEC应用ELISA及PCR方法有利于确诊。

5.治疗方法:对于轻型病例可以不用抗生素,经对症处理即可治愈。

病情重者,可选用氟喹诺酮类药物及庆大霉素治疗。

6.霍乱由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,病原包括古典型霍乱弧菌、埃尔托型霍乱弧菌及O139霍乱弧菌。

霍乱肠毒素能使肠腺分泌极度增强,使肠腔内积蓄大量肠液并排出体外形成水泻。

典型表现为急性起病,先泻后吐,较少出现发热腹痛、恶心等,便次不太多,但排泄量大,典型者呈米泔水样。

呕吐物也呈米泔水样,继之很快引起脱水、酸中毒、电解质紊乱及循环衰竭。

病情进展凶险,周围血检查有血液浓缩表现。

将粪便作成悬滴标本,在暗视野显微镜下可见到穿梭样运动的亮点(似夜空中划过的流星) ,此为动力试验阳性，提示类便内有弧菌,再将粪便与O1抗血清混合,则在暗视野显微镜下看不到活动的亮点,此为制动试验阳性,提示粪便内为O1群霍乱弧菌,临床诊断可以成立。

确诊依靠细菌培养,一般先将粪便接种于碱性蛋白胨水,37C6小时孵化增菌，而后将胨水转种于弧菌平板(我国多用庆大霉素平板),经16-24小时37C培养后,挑取可疑菌落作动力试验,制动试验。

本病的主要治疗措施是及时足量的补液,纠正水、电解质、酸碱失衡,抗菌治疗可消灭病原菌,缩短排菌时间,减少腹泻量,缩短病程,具体治疗方法见霍乱章。

患者及时严格隔离于症状消失6天后每日送大便培养1次连续3次阴性可解除隔离。

(一)补液治疗补充液体和电解质是治疗本病的关键。

能口服者以优先采用口服补液。

口服补液适应证:①预防脱水,患者有吐泻者均可用口服补液初4小时补充500~1000ml。

②治疗轻度脱水,初4小时补充2000~3000ml或以口渴症状解除为度。

24小时补充4000~6000ml。

③重度脱水时亦宜优先考虑口服补液同时给予静脉补液初4小时补充4000~6000ml24小时补充8000~12000ml。

WHO推荐口服补液配方为每升水中含葡萄糖20g氯化钠35g碳酸氢钠25g氯化钾15g。

一般以半量包装用500ml饮水冲服。

(二)抗菌药物治疗仅作为补液疗法的辅助治疗在输液同时给抗生素可减少腹泻量和缩短排菌期,常用抗菌药有多西环素(doxycycline)成人200mg，1日2次，小儿6mg/(kg·d)分2次口服；复方新诺明(磺胺甲噁唑)(SMZco)成人2片，1日2次。

诺氟沙星(norfloxacin)成人0.2g，1日3次，疗程为3日。

(三)并发症治疗重型患者经补液后血压仍甚低或测不出,可能存在中毒性休克,可用氢化可的松100~300mg或地塞米松20~40mg加人液体内静脉滴注。

出现肺水肿及心衰者,除暂停输液外,可用镇静剂如哌替啶25~50mg肌内注射;利尿剂如呋塞米20~40mg加入葡萄糖液20ml静脉注射;强心剂如毒毛旋花子苷K 0.25mg或毛花苷C0.4mg加入葡萄糖20ml液中缓慢静脉注射。

出现低钾者可口服或静脉补钾。

急性肾功衰竭患者,应纠正酸中毒及电解质紊乱。

7.病毒性腹泻20世纪70年代，由于电镜和免疫电镜技术的发展使以往所谓的“非特异性肠炎”病原体的确定有很大进展。

现已知大部分婴幼儿腹泻是由病毒引起。

病毒性腹泻在急性感染性腹泻中占有重要地位,最常见的致腹泻病毒是轮状病毒( rotavirus)和诺瓦克病毒( Norwalk virus) 。

1.轮状病毒肠炎:此病毒电镜下为直径70nm的球形颗粒,有双层衣壳。

内层衣壳的壳微粒体向外层呈放射状的辐条状排列，,类似车轮,故称轮状病毒。

与人感染有关的轮状病毒有A、B、C三组,其中A组病毒全世界流行,以儿童感染为主,B组病毒主要在我国流行，以成人感染为主,引起成人腹泻,C组病毒主要感染动物,如猪,较少引起人类的感染。

三组轮状病毒中以A组引起的儿童腹泻最为常见，好发年龄是6个月至2岁。

好发季节为10月至第二年4月。

粪口传播,患者粪便中含有大量病毒,每毫升粪便约有108个病毒,而易感儿童的感染量仅为10个病毒。

人-人传播很难切断,因半数儿童在发病前一天,1/3儿童在症状消失后一周内还排出病毒。

且无症状病毒携带者在大量排出病毒。

B组轮状病毒通过污染食物和水源可在成人中流行。

典型表现为先低热、呼吸道症状,继之恶心呕吐,腹痛腹泻,大便水样,1/4患者可有少量黏液,但粪常规检查常无红、白细胞。

可有脱水,电解质紊乱,甚至休克。

此病有自限性，整个病程5~7天。

诊断主要根据流行病学资料,季节和临床表现。

分泌性腹泻幼儿，在开始时有呼吸道症状，提示轮状病毒肠炎之可能。

乳胶凝集试验和酶联免疫试验检查粪便标本中的病毒抗原。

两种方法的敏感性为91.1%和92.9%，特异性为94.2%和99.4%。

本病的治疗以对症处理为主，轻者给子口服补液即可,脱水严重的患者给予静脉补液,同时纠正酸中毒和电解质紊乱。

应用十六角蒙脱石(思密达)可通过保护肠黏膜达到止泻目的，常用剂量为:1岁以下患儿,每次1/3包;1 ~3岁每次1/2包;3.岁以上及成人,每次1包(3g) ,以上剂量均为每日3次,一般疗程3天。

抗病毒治疗有利巴韦林,a-干扰素疗效不肯定,可根据情况酌情使用。

2.诺瓦克病毒肠炎:1968年在美国诺瓦克镇发生的一起暴发流行的肠炎,其粪便滤液中检出27nm大小的病毒颗粒。

以后在急性腹泻患者的粪便标本中检出诺瓦克病毒颗粒。

本病广泛存在于世界各地,美国疾病控制中心报道,74起非细菌性胃肠炎中42%由本病毒引起。

发病以学龄儿童及青壮年为主,经粪-口传播。

潜伏期14~48小时,临床以轻至严重的呕吐或腹泻为主，或腹泻呕吐均有之。