01 02032018年CSCO《头颈部肿瘤诊疗指南》应运而生2015年我国头颈部肿瘤情况2•新发病例135,000名患者，死亡病例数70,700名患者。

目前我国共有350,378头颈部恶性肿瘤患者•循证医学与可及性兼容并蓄•中国特色•贴近临床2019.V12018 第一版2019 更新版2019 CSCO头颈肿瘤诊疗指南更新要点分期•采用第八版UICC/AJCC TNM分期系统复发转移性头颈鳞癌治疗•纳武利尤单抗、帕博利珠单抗鼻咽癌•诊断、分期、早期、局晚期、复发转移鼻咽癌的治疗头颈肿瘤的MDT诊疗模式•新版指南依旧强调MDT诊疗模式内容Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐MDT学科构成•外科：头颈外科、耳鼻喉科、口腔颌面外科•肿瘤内科•放疗科•放射诊断科•病理科•核医学科•整形科•营养科•心理科MDT 讨论内容•局晚期头颈部鳞癌患者•需要评判局部根治性治疗手段利弊的患者MDT 日常活动•固定学科/固定专家•固定时间•固定场所•固定设备(投影仪、信息系统)•根据具体情况设置以期最大限度延长患者生存期、提高治愈率、改善生活质量•由于针对口咽癌的HPV检测以及口腔癌的侵袭深度等内容已在国内开展，因此2019 CSCO指南采用更新后的UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)•新版指南与国际指南全面接轨，采用了最新国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合委员会(AJCC)的第八版分期，把国内的分期与UICC、AJCC的分期进行了统一，新增标准包括：2019 CSCO指南采用UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)浸润深度DOI 口腔癌HPV病因学因素口咽癌淋巴结包膜外侵犯ENE口腔癌口咽癌喉癌下咽癌口腔癌分期原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评价Tis原位癌T1肿瘤最大径≤2cm，侵袭深度(DOI)≤5mm(DOI是侵袭深度，不是肿瘤厚度)T2肿瘤最大径≤2cm，DOI＞5mm，≤10mm或2cm＜肿瘤最大径≤4cm，DOI≤10mmT3肿瘤最大径＞4cm或任何肿瘤DOI＞10mmT4中等晚期或非常晚期局部疾病T4a 中等晚期局部疾病肿瘤单独侵犯邻近结构(如穿透下颌骨或上颌骨的骨皮质或累及上颌窦或面部皮肤)*T4b非常晚期局部疾病肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和(或)包绕颈内动脉区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，淋巴结包膜外侵犯(ENE)(-)N2同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N2a同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)N2b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N2c双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N3单个淋巴结转移，最大径＞6cm，ENE(-)或任何淋巴结转移，临床明显ENE(+)N3a单个淋巴结转移，最大径＞6cm，ENE(-)N3b任何淋巴结转移，临床明显ENE(+)•增加ENE作为分期的标准•增加DOI作为分期的标准口腔癌浸润越深，预后越差浸润深度≤2mm3-8mm＞8mm隐匿性淋巴结转移的风险7%26%41%淋巴结转移的发生率13%46%65%因疾病死亡患病率3%17%35%•DOI —Depth of invasion ，浸润深度•浸润深度指肿瘤侵犯组织的深度，不是肿瘤的厚度•根据与肿瘤最靠近的完整的鳞状上皮基底膜建立一条水平线，再根据肿瘤最深处做一条垂直线，浸润深度即这条垂直线的长度。

•口腔舌癌是所有口腔癌中最容易转移到颈部的，而肿瘤浸润深度是淋巴结转移风险的主要预测因子。

•口腔癌浸润深度＜4mm时，淋巴结转移患者比例较少对于外生型肿瘤，浸润深度可能小于肿瘤厚度对于溃疡型肿瘤，浸润深度可能比外观看上去的肿瘤厚度大口咽癌分期•新版指南采用UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)•AJCC第8版头颈肿瘤分期最有意义的更新，增加了HPV-相关性口咽癌分期法，将其与其他原因引起的口咽癌区分出来1•目前所有指南均不推荐根据HPV状态进行个体化治疗p16免疫组化可作为替代指标以明确口咽癌是否与HPV感染相关•AJCC第8版提出，p16免疫组化过表达临界值为：细胞核和细胞质弥漫性阳性表达≥75%，至少为中度阳性1•ASCO推荐：当p16免疫组化细胞核和细胞质阳性表达≥70%，至少在中度阳性到强阳性之间时需报告2•Gillison et al研究首次证实，HPV阴性口咽鳞癌患者相比，HPV阳性患者死亡风险降低74%（HR：0.26；95%CI0.07-0.08）3•随后一项Meta分析显示，与HPV阴性口咽鳞癌患者相比，HPV阳性患者死亡风险降低28%(HR:0.72, 95%CI 0.5-1)4口咽癌分期（HPV检测相关）原发肿瘤(T)p16+p16-Tx原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis原位癌原位癌T1肿瘤最大径≤2cm肿瘤最大径≤2cmT2肿瘤最大径＞2cm，≤4cm肿瘤最大径＞2cm，≤4cmT3肿瘤最大径＞4cm，或侵犯会厌的舌面肿瘤最大径＞4cm，或侵犯会厌的舌面T4中等晚期局部疾病中等晚期或非常晚期局部疾病T4a-中等晚期局部疾病肿瘤侵犯只喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨*T4b-非常晚期局部疾病肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、或颅底或包绕颈动脉区域淋巴结(N)p16+p16-(N分期与口腔癌相同)Nx区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1同侧单个或多个淋巴结转移，最大径≤6m同侧单个淋巴结转移，最大径≤3m，且ENE(-)N2对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6m同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N2a-同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)N2b-同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N2c-双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)N3转移淋巴结最大径＞6cm单个淋巴结转移，最大径＞6cm，ENE(-)或任何淋巴结转移，临床明显ENE(+)N3a-单个淋巴结转移，最大径＞6cm，ENE(-)N3b-任何淋巴结转移，临床明显ENE(+)总体分期原发肿瘤(T)区域淋巴结(N)远处转移(M)Ⅰ期T0-2N0-1M0Ⅱ期T0-2N2M0T3N0-2M0Ⅲ期T0-3N3M0T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何NM1口咽癌总体分期（HPV 检测相关）总体分期原发肿瘤(T)区域淋巴结(N)远处转移(M)0期Tis N0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1-2N1M0T3N0-1M0Ⅳa期T1-3N2M0T4a N0-2M0Ⅳb期T4b 任何N M0任何T N3M0Ⅳc期任何T任何NM1p16+p16-新增鼻咽癌TNM 分期总体分期原发肿瘤(T)区域淋巴结(N)远处转移(M)0期Tis N0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0-1N1M0T2N0-1M0Ⅲ期T0-2N2M0T3N0-2M0Ⅳa期T4N0-2M0任何T N3M0Ⅳb期任何T任何NM1远处转移(M)M0无远处转移M1有远处转移原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据，但具有EBV 阳性的颈部淋巴结累及Tis 原位癌T1肿瘤局限于鼻咽、或侵犯口咽和(或)鼻腔，无咽旁间隙累及T2肿瘤侵犯咽旁间隙和(或)邻近软组织累及(翼内肌、翼外肌、椎前肌)T3肿瘤侵犯颅底骨质、颈椎、翼状结构和(或)副鼻窦T4肿瘤侵犯颅内，累及颅神经、下咽、眼眶、腮腺和(或)广泛软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘区域淋巴结(N) –临床N(cN)Nx 区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1单侧颈部淋巴结转移，和(或)单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm ，环状软骨尾侧缘以上水平N2双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm ，环状软骨尾侧缘以上水平N3单侧或双侧颈部淋巴结转移，最大径＞6cm ，和(或)侵犯环状软骨尾侧缘以下水平鼻咽口腔癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N0适宜手术患者•手术(2A类证据)不适宜手术患者•单纯放疗(2A类证据)早期口腔癌的治疗分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N+/T3-4任何N 适宜手术患者•手术(2A类证据)有高危因素者，术后RT/CRT不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•不适宜手术定义：患者身体条件不允许、由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷太大无法切除•不适宜使用顺铂定义：患者年龄>70岁、PS>2、听力丧失、肾功能不全(肌酐清除率<50ml/min)或具有>1级的神经病变局晚期口腔癌的治疗口咽癌的治疗早期口咽癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N0适宜手术患者•手术(2A类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者•单纯放疗(2A类证据)分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N1-2适宜手术患者适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+顺铂(1A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)T3-4N0-3/ T1-2N3适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)局晚期口咽癌(T1-2N1-2)治疗指南推荐对于HPV+局晚期患者，2项前瞻性随机研究证实，放疗联合顺铂显著优于放疗联合西妥昔单抗。

喉癌的治疗早期喉癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N0适宜手术患者•手术(2A类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者•单纯放疗(2A类证据)•不适宜手术定义：患者身体条件不允或由于各种原因拒绝手术分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N1-3/ T3任何N 适宜手术患者适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•诱导化疗→放疗+西妥昔单抗(2A类证据)不适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)T4任何N 适宜手术患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)局晚期喉癌的治疗ASCO建议：局晚期喉癌(T4任何N)进行手术治疗对于广泛的T3、T4病灶或者治疗前已有后功能受损的患者，全喉切除术可能具有更好的生存率和生活下咽癌的治疗早期下咽癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N0适宜手术患者•手术(2A类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者•单纯放疗(2A类证据)•不适宜手术定义：患者身体条件不允或由于各种原因拒绝手术分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N1-3/ T3任何N 适宜手术患者适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•诱导化疗→放疗+西妥昔单抗(2A类证据)不适宜使用顺铂患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)•单纯放疗(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)T4任何N 适宜手术患者•手术，术后RT/CRT(2A类证据)不适宜手术患者适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+西妥昔单抗(1B类证据)局晚期下咽癌的治疗新增鼻咽癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1N0•单纯放疗(2A类证据)T1N1/T2N0-1适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+顺铂(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)早期鼻咽癌的治疗分期分层Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐T1-2N2-3/ T3-4任何N 适宜使用顺铂患者•放疗+顺铂(1A类证据)•诱导化疗→单纯放疗(1A类证据)•放疗+顺铂→辅助化疗(1B类证据)不适宜使用顺铂患者•单纯放疗(2A类证据)•放疗+卡铂(2A类证据)•放疗+奈达铂(1B类证据)•放疗+奥沙利铂(1B类证据)•放疗+西妥昔单抗/尼妥珠单抗(2A类证据)•不适宜使用顺铂定义：患者年龄>70岁、PS>2、听力丧失、肾功能不全(肌酐清除率<50 ml/min)或具有>1级的神经病变局晚期鼻咽癌的治疗复发转移性头颈部鳞癌CSCO 指南更新•推荐纳武利尤单抗、帕博利珠单抗(1A 类证据)•基于CheckMate-141和KEYNOTE-040研究新增免疫药物治疗推荐更新靶向药物治疗推荐一线治疗二线/挽救治疗•推荐铂类联合5-FU 化疗基础上联合西妥昔单抗(1A 类证据)•基于国际经典EXTREME 和中国CHANGE-2研究新增复发转移性鼻咽癌的治疗复发转移性头颈部鳞癌治疗指南推荐分期分层1分层2Ⅰ级专家推荐Ⅱ级专家推荐复发转移性非鼻咽癌一线治疗•顺铂/卡铂+5-FU±西妥昔单抗(1A类证据)•顺铂/卡铂+紫杉醇±西妥昔单抗(2A类证据)•顺铂+多西他赛±西妥昔单抗(2A类证据)•顺铂+西妥昔单抗(2A类证据)•紫杉醇+西妥昔单抗(2A类证据)二线或挽救治疗•甲氨蝶呤(2A类证据)•多西他赛(2A类证据)•紫杉醇(2A类证据)•西妥昔单抗(2A类证据)•纳武利尤单抗(1A类证据)•帕博利珠单抗(1A类证据)EXTREME和CHANGE-2研究入组人群：•442例无既往治疗复发/转移头颈部鳞癌患者分层：•既往接受/未接受过化疗•Karnofsky评分(<80或≥80)西妥昔单抗+化疗组(n=222)•顺铂100mg/m2，d1(或卡铂5mg/mL/min，1h静脉注射，d1+氟尿嘧啶1000mg/m2，d1-d4)，3周/周期•西妥昔单抗首先400mg/m2，2h静脉注射，然后250mg/m2，1h静脉注射，每周化疗组(n=220)•顺铂100mg/m2，d1(或卡铂5mg/mL/min，1h静脉注射，d1+氟尿嘧啶1000mg/m2，d1-d4)，3周/周期主要终点：•OS次要终点：•PFS•缓解率•疾病控制率•至治疗失败时间•缓解时间和安全性R1:1入组人群：•240例复发/转移头颈部鳞癌的中国患者•顺铂75mg/m2，d1 q3w•5-FU 750mg/m2，d1-5 q3w•西妥昔单抗400mg/m2，然后250mg/m2 每周直至PD•顺铂75mg/m2，d1 q3w•5-FU 750mg/m2，d1-5 q3w主要终点：•PFS(研究者评估)次要终点：•OS•最佳总体缓解率•疾病控制率•安全性主要统计学分析发生：•144PD事件R2:1EXTREME研究CHANGE-2研究EXTREME和CHANGE-2研究表明：化疗+ 西妥昔单抗显著延长OS西妥昔单抗+ 含铂类化疗n = 222含铂类化疗n = 220HR P值PFS，月 5.6(5.0-6.0) 3.3(2.9-4.3)0.54(0.43-0.67)< 0.001 OS，月10.1(8.6-11.2)7.4(6.4-8.3)0.80(0.64-0.99)0.04 ORR，%36(29-42)20(15-25) 2.33(1.50-3.60)< 0.001西妥昔单抗+ 含铂类化疗n = 164含铂类化疗n = 79HR PFS，月 5.5(5.4-5.6) 4.2(3.0-5.3)0.57(0.40-0.80) OS，月10.2(9.3-11.5)8.4(6.5-9.9)0.71(0.50-0.99) ORR，n(%)82(50.0)21(26.6) 2.76(1.52-5.45)EXTREME研究CHANGE-2研究EXTREME和CHANGE-2研究：化疗+ 西妥昔单抗与单纯化疗相比3/4级毒性无显著性差异事件，n(%)西妥昔单抗+化疗(n=219)化疗(n=215)P值任何3/4级AE179(82)164(76)0.19≥10%人群中性粒细胞减少症49(22)50(23)0.91贫血29(13)41(19)0.12血小板减少24(11)24(11) 1.00事件，n(%)西妥昔单抗+化疗(n=163)化疗(n=76)任何事件163(100)75(98.7)导致死亡的任何事件11(6.7)8(10.5)任何≥3级AE111(68.1)45(59.2)任何≥3级治疗相关AE86(52.8)39(51.3)≥10%人群中性粒细胞减少症21(12.9)5(6.6)贫血19(11.7)7(9.2)白细胞减少18(11)6(7.9)中性粒细胞计数减少10(6.1)9(11.8)低钠血症6(3.7)9(11.8)EXTREME研究CHANGE-2研究CheckMate141：研究设计纳武利尤单抗用于铂类治疗后的R/M SCCHN患者•一项随机、全球性、Ⅲ期临床研究，旨在评估纳武利尤单抗（Nivo）vs 研究者选择（IC）的方案治疗复发/转移头颈部鳞癌患者的疗效和安全性。