犍为县妇幼保健院犍为县妇女儿童医院
分娩镇痛知情同意书
姓名：年龄：岁床号: 住院号：
术前诊断：拟行镇痛方式：
我院分娩镇痛采用目前国际上技术最成熟，应用最为广泛椎管内神经阻滞术镇痛。

《产科麻醉临床指南（2008年）》中明确指出椎管内神经阻滞术分娩镇痛对母婴安全，是一项安全有效的分娩镇痛措施。

但受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的相关意外和并发症。

现将分娩镇痛存在的(但不限于)风险及事项进行告知如下：
一、施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则。

故无论在技术及用药方面，本院
都经由合格专业的麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响胎儿。

二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止
痛。

但有时还是可能发生一些副作用：如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的头痛、背痛、感染、抽搐、药物特异过敏或其它偶发之病变等，我们会加以预防或作适当的处理，产妇不用过于担心。

三、行椎管内神经阻滞穿刺可能发生的并发症:硬膜外血肿，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导
管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

四、待产妇在施行分娩镇痛后若要进食，应经医护人员同意后方可进食。

正常分娩过程中少数
产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产需要作紧急剖宫产时，空腹对产妇尤为重要。

此时经由已放置妥当的导管注入较高浓度的麻药，便可达成麻醉及手术或作术后止痛。

五、目前我县医保暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费
等，需依院方规定收费。

麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。

我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。

并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。

产妇或家属签名签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知产妇及家属将要施行的镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。

医生签名签名日期年月日
2012版。