外一科5月护理文件PDCA循环分析
目标
护理文件书写合格率97.%
P计划
1．存在问题：根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷有：1）护理记录不规范2）体温图绘制不规范3）健康宣教与实际不符4）医嘱未签名，皮试无结果5）入院告知书内容不全面
2.原因分析：1）护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务多，未能及时记录3）由于专业知识水平参差不齐，使有些护士记录缺乏专科性4）质量管理未结果进行比较,了解护理人员对缺陷改进程度,是否客观真实规范的书写护理病历。
A处理
1每月召开一次质控会议，对护理文件书写存在问题进行小结，对当月质控结果进行讨论，分析总结，对做的好的进行表扬和鼓励，对普遍出现予以纠正，并列入下一个PDCA循环.
D执行
1）设立护理文件检查记录单，记录单上有医嘱单缺
陷，护理单缺陷，体温单缺陷，列出发生时间，发生人，缺陷内容等2）护士长及质控护士每周在检查文件对发现问题及时告知当事人，要求及时改正。对存在问题在护士会议上进行讲评，为护士书写提供标准。新入、手术、重病人护士长当班检查文件书写质量。3）
5月27日组织全体护士学习护理文件书写质量标准，学习相关法律知识，让护士明白正确书写护理记录重要性，将护理文件也是为了运用法律手段维护护患合法权益。4）将护理文件书写标准放在护士站桌面上，供大家自学。