2013年 1207 3
2014年 1159 1
2015年 1120 2
2016年 1175 0
合计 4714
6
0
1
1
1
3
1
0
0
1
2
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
0.25% 0.26% 0.27% 0.26%
13
百分比
46.2% 23% 15.4% 7.7% 7.7%
现状调查
10
8 6
6
4
46.20%
2
0
正常产后第一 次小便后跌倒
数据分析
系列1
系列2
69.20% 3
84.60% 2
92.30% 1
重度贫血病人 床边跌倒
无痛人流术后 下床时跌倒
孕妇夜间睡眠 时坠床
100%
100.00% 80.00%
60.00%
40.00%
1
20.00%
0.00%
服用降压药床 边活动跌倒
原因分析
头脑风暴
我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，副院长李某某及护士长、班组长等20余人参加了 讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。
2
0
现状柏拉图
64.71%
3
82.36%
2
88.24%
1
94.12%
1
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
目标设定
目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%
3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
原因分析
管理因素
无陪护 助行器 培训不到位
平车、轮椅 制度不完善
环境因素
未加床档 病房灯光太暗
地面太滑 床头无开关
无防滑标识
为何会发生 跌倒？
护士未及时巡回病房 宣教不到位 人员不足
护士评估不到位
患者烦躁
安全意识
患者年老体弱
依从性差 不习惯床上大小便
用药
护士因素
患者因素
原因分析
10
8
6
6
4
47.06%
组织人员培训及考核
组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程 学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项 对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 主要因
正确评估病患状况 评估不到位
对策内容:
对策实施：
改善前：对高风险患者评估不够
实施人：黄某某
对策内容：
实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20
04 评估对象：
对住院的所有患者，进行跌 倒危险因素评估。
06
确定高风险者：
跌倒危险因素评分≥6分。
入院病人 跌倒风险评估 风险值<6分
一般防护措施
预案流程
按评估表评分 风险值≥6分 重点防护措施
跟踪记录
报告医生 告知家属并嘱其签字 护士防护措施 病人及家属防护措施
告知书保存于病历
对策实施
书面报告上级部门
P DC A 医院护理PDCA品管圈案例汇报
在此输入您的医院或科室
目录
Content
01
计划阶段
02
实施阶段
03
检查阶段
04
纠正阶段
P DC A 医院护理PDCA品管圈案例汇报
在此输入您的医院或科室
目录
Content
01
计划阶段
02
实施阶段
03
检查阶段
04Hale Waihona Puke 纠正阶段01 计划阶段
主题选定
0
1
2.60%
改善前
改善幅度 50%
1.30%
目标值
对策制定
正确评估病人状况
患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。 确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。 每周评估并记录，执行相关防护措施。
制定相关制度及预案流程
预防病人跌倒管理制度 患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 住院患者跌倒/坠床风险评估表 患者跌倒的预防措施 住院患者跌倒的预案流程
对策内容:
改善前：相关制度流程不健全
对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
制定相关制度及预案流程
制度不完善
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
05
在护理记录中记录事件经过，
认真交班。 向病人家属告之事
04
情发生及处理的经过。
患者跌倒 处理流程
病人跌倒后
立即送回病床，测生命体
01
征，观察瞳孔、神志，注
意病情变。
立即报告医生、护士长 检
02
查病人有无外伤、骨折、
精神状态。
03
及时正确处理医嘱。安慰病人，
加强陪护，分析及去除发生跌倒
的相关因素。
1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。
实施地点 ：妇产科
2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上
签字。
3、每周评估并记录，执行相关防护措施。 对策处置：
PD AC
对策效果：
1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容
跌倒率由0.4%下降到0.27%
2、形成制度化
对策实施
对策二
对策名称 主要因
PD AC
对策效果： 跌倒率由0.4%下降到0.27%
对策实施
告知监护人并签名:
01
及时电话报告护理部。
落实预防措施：
03
医护人员、病人及家属应引
起高度的警觉。护士有责任
做好病人及家属预防跌倒的
宣教。
05
跌倒的管理：
及时分析记录发生跌倒的 原因、病人的一般情况、 处理等
降低环境危险因素：
02
提供足够的光源，夜间开启 壁灯；保持地面的干燥，无 障碍物，物品放置有序。
计划拟定
时间
步骤
P
D C A
主题选定 计划拟定 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 组织实施 效果检查 分析数据
标准化
2017年3月
2017年4 月
2017年5月
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
现状调查
2013－2016年本院妇产科病人跌倒病例
项目 采样总数 正常产后第一次小便后跌倒 重度贫血病人床边跌倒 无痛人流术后下床时跌倒 孕妇夜间睡眠时坠床 服用降压药床边活动跌倒 跌倒率
产科是高风险科 室，风险涉及孕 产妇入院到出院 的各个环节，其 中孕产妇跌倒是 产科风险之一， 它是一种非直接 护理风险。
0
2
产妇作为一个特 殊的群体,在住院 分娩期间，由于 产后体力下降,更 容易引起跌倒而 影响产妇的康复
0
3
实施安全防御体 系后，住院病人 跌倒事件发生率 较实施前明显下 降。建立安全防 御体系可减少跌 倒事件的发生。
对策实施
对策三
对策名称 主要因
对策内容: 改善前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程 2、学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项 3、对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力