效果确认
0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
0.26%
0.13%
0.10%
改善前 目标值 改善后
改善效果
经过一系列的改善措施 之后，我科室患者跌倒 坠床发生率降至0.1%， 低于预期目标。
效果检查
护士责任心增强，产后或术后 病人第一次下床能做到指导和 陪同。必要时留家属陪伴。
2.60%
改善前
改善幅度 50%
1.30%
目标值
对策制定
1
2
3
正确评估病人状况
患者入院24小时内，进 行跌倒风险评估。
确定有跌倒/坠床危险， 需告知患者及家属并在 告知书上签字。
每周评估并记录，执行 相关防护措施。
制定相关制度及预案流程
预防病人跌倒管理制度 患者跌倒报告与伤情认定
03
高危病人有重点宣教及 交班，病情观察到位， 定时巡视。
01
02
特殊用药的病人对注意事 项了解，依从性高。警示 标识使用正确。
04
病区环境良好，病人满意度提高。
解决问题效率 沟通协调
效果检查
团队精神
5 4 3 2 1 0
慎独精神
工作热情
责任心
系列1 系列2
员工满意度提升
全体成员工作责任感增强， 团结协作、有效沟通、积极 配合，推进了相关流程及制 度的落实
正确评估病患状况 评估不到位
对策内容:
对策实施：
改善前：对高风险患者评估不够
实施人：黄某某
对策内容：
实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20
1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。
实施地点 ：妇产科
2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上
签字。
3、每周评估并记录，执行相关防护措施。 对策处置：
1
降低环境危险因素：
提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持地面的干燥，无障碍物， 物品放置有序。
2
评估对象：
对住院的所有患者，进行跌倒危险因素评估。
3
确定高风险者：
跌倒危险因素评分≥6分。
4
将评估危险因素书面告知监护人并签名
5
落实预防措施：
医护人员、病人及家属应引起高度的警觉。护士有责任做好病人 及家属预防跌倒的宣教（详见预防跌倒措施）。
5
跌倒的管理：
1、及时电话报告护理部。 2、及时分析记录发生跌倒的原因、病人的一般情况、处理等，及 时进行跌倒危险因素评估，预防措施，上报护理不良事件报告单 到护理部。
入院病人 跌倒风险评估 风险值<6分
一般防护措施
对策实施
住院患者跌倒的预案流程
按评估表评分
报告医生
风险值≥6分 重点防护措施
跟踪记录
04 纠正阶段
标准化
标准化流程 三项
标准化登记表两项
长效推行机制
动态评估程序
严格交接班制度
改进流程图
持续改进
1 改进效果进行公布 2 巩固有效成果 3 存在问题分析原因 4 进入下一个PDCA循环，持续改进
THANKS
恳请大家批评指正
汇报人：您的医院或科室
数据分析
系列1
系列2
69.20% 3
84.60% 2
92.30% 1
重度贫血病人 床边跌倒
无痛人流术后 下床时跌倒
孕妇夜间睡眠பைடு நூலகம்时坠床
100%
100.00% 80.00%
60.00%
40.00%
1
20.00%
0.00%
服用降压药床 边活动跌倒
原因分析
头脑风暴
我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，副院长李某某及护士长、班组长等20余人参加了 讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。
现状柏拉图
64.71%
3
82.36%
2
88.24%
1
94.12%
1
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
目标设定
目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%
3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
组织人员培训及考核
护士及病患安全意识不足
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
PD AC
对策效果： 跌倒率由0.4%下降到0.27%
对策实施
高风险病患宣教
全科护士培训
安全措施检查
计划拟定
时间
步骤
P
D C A
主题选定 计划拟定 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 组织实施 效果检查 分析数据
标准化
2017年3月
2017年4 月
2017年5月
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
现状调查
2013－2016年本院妇产科病人跌倒病例
项目 采样总数 正常产后第一次小便后跌倒 重度贫血病人床边跌倒 无痛人流术后下床时跌倒 孕妇夜间睡眠时坠床 服用降压药床边活动跌倒 跌倒率
制度和程序 住院患者跌倒/坠床风险
评估表 患者跌倒的预防措施 住院患者跌倒的预案流程
组织人员培训及考核
组织全科护士学习跌倒评 估表及应急预案流程
学习与病人跌倒相关的药 物使用方法及注意事项
对跌倒事件总结讨论，提 高护士防跌倒的能力
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 主要因
PD AC
对策效果：
1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容
跌倒率由0.4%下降到0.27%
2、形成制度化
对策实施
对策二
对策名称 主要因
对策内容:
改善前：相关制度流程不健全
对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
对策实施
产后术后为重点
1
产后术后病人加强防跌倒宣教，需要时提供帮助贫血、大出血等高
危病人列入交班
特殊用药者加强巡视
2
使用麻醉药品、镇静、降压药品的做好用药知识宣教，行“防跌
倒”警示
3
病区环境定期检查
做好病区用物的管理，保持良好环境
03 检查阶段
效果检查
根据病区安全管理要求，护士长及质控组长定期检查护士对住院病人防跌倒评估知识的掌握及制度落实情 况，对部分未掌握的护士进行进一步的培训，每位护士要熟悉评估标准并按要求落实护理措施。
PDCA
医院护理PDCA案例汇报
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目录
CONTENT
P1
实施阶段
D1
C1
纠正阶段
A1
计划阶段 检查阶段
01 计划阶段
主题选定
选题原因
1
产科是高风险科室，风险涉及孕产妇入院到出院的各个环节，其 中孕产妇跌倒是产科风险之一，它是一种非直接护理风险。
2
产妇作为一个特殊的群体,在住院分娩期间，由于产后体力下降,更 容易引起跌倒而影响产妇的康复。
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
制定相关制度及预案流程
制度不完善
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
PD AC
对策效果： 跌倒率由0.4%下降到0.27%
对策实施
预防病人跌倒管理制度
住院病人跌倒率是衡量医院护理安全的质量指标之一，护理管理者、护士对此应引起高度重视。
3
实施安全防御体系后，住院病人跌倒事件发生率较实施前明显下 降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的发生。
参考文献：
（1）敖巧敏《产科病区孕产妇跌倒的风险因素分析及对策》《护理学报》2010年24期 （2）陈妙霞、 陈华丽、 霍建珊《预防住院病人跌倒的安全防御体系的构建及其应用》全科护理2014年23期 （3）甘金利《临床合理用药杂志》2015年第02期
定期检查
1
督导检查落实效果
2
定期讨论分析
3
存在问题及时纠正
效果检查
1 责任护士动态评估。
2 采取防跌倒措施，实施并检查。
3
健康宣教到位，让患者及家属了解陪护的重要性， 锻炼患者在床上大小便。
4 严格交接班。
5 巡视到位，满足患者需求。
6 环境安全，病号服合身，给患者穿防滑鞋。 7 楼道设置防滑标识。
2013年 2014年 2015年 2016年 合计
1207
1159
1120
1175 4714
3
1
2
0
6
0
1
1
1
3
1
0
0
1
2
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
0.25% 0.26% 0.27% 0.26%
13
百分比
46.2% 23% 15.4% 7.7% 7.7%
现状调查
10
8 6
6
4
46.20%
2
0
正常产后第一 次小便后跌倒
精神状态。
03
及时正确处理医嘱。安慰病人，
加强陪护，分析及去除发生跌倒
的相关因素。
对策实施
对策三
对策名称 主要因
对策内容: 改善前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程 2、学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项 3、对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力