危险、有害因素：
采取防护措施：
申请单位（签名）：
安环部（意见/签字）：
完工验收：
断路作业许可证（存根）断路作业许可证
编号：编号：
申请单位
作业单位
工程名称
监护人
断路原因
断路时间
年月日时至年月日时
序号
主要安全措施
确认人
1
制定交通组织方案，设置相应的标识，以确保作业期间的交通安全
申请单位：
2
编制相应的事故应急预用于作业的器材应放置在作业区域内或其他不影响正常交通的场所。
作业单位：
4
在作业区域附近设置路栏、导向标、警示灯等安全防护设施。
作业单位：
5
动土开挖的路面应做好应急措施，保证消防车的通行。
作业单位：
6
其他补充措施：
申请单位：
作业单位：
申请单位意见：
作业单位意见：
安全科意见：
完工验收
申请单位（签名）：
安环部（签名）：
申请单位
作业单位
工程名称
监护人
断路原因
日期：年月日时至年月日时