温病学之发热讲稿
第五章温病的常见诊法
二、温病的常见症状
（一）发热
温病的临床症状是由于温邪入侵后，邪正相争引起卫气营血和三焦所属脏腑发生相应的病理变化而产生的。

不同的病因病机所出现的临床症状必然是不同的，其中发热是温病必有的主要症状。

发热是指患者体温的升高，是各种温病必见的也是最主要的症状。

传统中医认定发热是通过患者和医生的感受而确定的，这与现代临床依据体温指数有所不同。

温病过程中出现发热，一般是由于人体感受温邪后，正气抗邪、邪正相争而引起阳热偏盛的结果，是机体对温邪的一种全身性反应。

发热对于人体而言有积极和消极两方面的影响。

一方面发热是人体阳气亢奋的表现，对祛除病邪有一定的作用。

另一方面，发热给病人带来主观上的不适与痛苦，影响到人体各种功能活动的正常进行，而且会消耗人体阴液和正气甚至导致脏腑组织的实质损害。

人体在感受温邪后的发热表现与邪正相争的状态有密切的关系。

在发热之后，如正能胜邪则热退而邪却；如正邪俱盛，则热势持续难退；如发热过亢或久热不退又可耗气伤津，甚至可能导致阴竭阳脱而危及生命，如壮热的热势突然下降，并伴有汗出淋漓，则为正气外脱的表现。

温病发热几乎贯穿于温病的全过程，但其性质在不同阶段的虚实之分。

在温病初期，正气较盛，病位尚轻浅，多属实证发热，热势不强；温病中期，正盛邪实。

邪正剧争，热势多盛，证虽属实，但阴液已有耗伤，其阴伤较甚者，已属虚实相兼之证；温病后期，阴液大伤而余邪未尽，此时发热多属虚多邪少之证，或是由阴虚而引起的虚热，热势较低。

发热不仅可见于温病的过程之中，在某些内伤杂病中也可出现，而温病的发热与内伤杂病的发热有所区别。

内伤杂病发热的原因多由脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳气偏盛而致，其临床表现多起病缓慢，病程较长，热势多不甚，或时断时续，并伴有脏腑、气血的相应症状。

温病的病因总的来说就是温邪，具体来说就是外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪，其发热的临床表现则见起病急聚，病程较短，初始时多发热恶寒并见，或见战寒壮热，继则热势较盛，往往具有卫气营血各阶段的证候表现。

在伤寒的疾病发展过程中也可见发热的症状，伤寒与温病均为外感热病，都由外邪引起，但也有所区别。

伤寒发热是由于外感风寒引起，初起属表寒证，病变过程多按六经传变以伤阳为主，后期多表现为虚寒证；温病发热系外感温邪所致，初起多表现为表热证，病变过程多按卫气营血传变，以伤阴为主，后期多表现为虚热证。

温病的发热类型主要有以下几种：
1、发热恶寒
是指发热与恶寒同时存在，多见于温病初起。

发热重，恶寒轻：常见于温病初起。

伴见口微渴，咳嗽，咽痛，苔薄白舌边尖红，脉细数者，为风热之邪在肺卫，卫气失和之象；如温病初起见发热恶寒而少汗，头身沉重，肢倦胸闷，苔白腻，脉濡缓者，为湿热之邪初犯卫气，湿遏卫
伤寒是恶寒重，发热轻，伴见口不渴，舌色正常，脉浮紧，属表寒证。

发热的原因是因为温热邪气侵袭体表，人体的正气调动到体表与邪气抗争，正邪相争，功能亢奋，所以体温升高而见发热。

温病表证见轻微恶寒的原因是温热邪气袭表，虽然使腠理开泄，但是因为体表有邪气阻滞，邪气欲进而使体表的气机不畅，邪气向外宣发受阻，所以也有恶寒症状。

但仅是表郁而不是表闭，腠理并非全部闭塞，所以恶寒轻。

伤寒的病人恶寒重，发热轻，病人的突出感觉是怕冷，不感觉热。

这是因为寒邪闭塞腠理，使阳气郁于里而不能宣发到体表，体表得不到阳气的温煦，所以自觉恶寒很重。

概括起来说，伤寒初起是寒邪袭表导致表闭，腠理闭塞，卫气不能宣发于表，所以恶寒重。

温病初起是温热邪气袭表，导致表郁，卫气宣发虽然受阻，但并没达到表闭的程度，所以恶寒轻。

古人曾有“有一分恶寒就有一分表证”之说，但不能一概而论，不能见恶寒就说属表寒证。

如邪热炽盛于阳明，里热蒸腾而逼迫津液外出，汗大出则气随汗泄而致腠理疏松时，亦可在壮热的同时有背微恶寒，此种发热微恶寒与表证之发热恶寒显然不同，另外邪在半表半里时可见发热与恶寒交替而作，或者发热与恶寒并见而此起彼伏，与表证之恶寒和发热并见者亦不同。

2、寒热往来
表现：寒热交替而作，如疟发之状。

是热郁少阳，枢机不利的征象。

何廉臣说：“寒已而热，热已而汗、寒热往来者，少阳也。

”
若少阳胆经热盛，寒热往来而热盛寒微，口苦，胸胁苦满；湿热郁于少阳三焦，寒热往来而腹胁胀满，小便不利；膜原湿热秽浊郁闭，则寒热起伏，寒盛热微，兼呕逆、苔白厚滑腻如积粉。

那寒热往来这种发热类型按卫气营血辨证属于哪个阶段？是卫分还是气分？有人说半表半里证的半表是卫分，半里是气分，所以它是卫气同病，这种说法不对，因为半表半里证既不是表证，也不是里证,而是邪气侵袭手、足少阳而导致,少阳枢机不利，升降出入功能失常的证候，因为是胆与三焦功能失常的病变，所以它属气分证范畴。

3.壮热
壮热的定义是指热势炽盛，不恶寒但恶热，通体皆热且热势浮盛。

为邪入气分，邪正剧争，邪热蒸腾于内外，里热蒸迫之象。

当邪热盛于阳明时表现为“四大”即：大汗，大渴，大热，脉洪大。

并伴有面目红赤，欲脱衣揭被等热势浮盛在外的表现。

阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强，热入阳明，邪正相争，里热蒸腾，外而肌肉，内而脏腑，无不受其熏灼，故壮热而不恶寒且反恶热。

如吴鞠通说：“温邪之热，与阳明之热相博，故但恶热也。

”
与真寒假热证鉴别：
真寒假热证是由于阴寒内盛、格阳于外，即所谓的阴盛格阳。

两者的相同点为都有自觉发热，或欲脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数等，异同点是真寒假热证有胸腹不热，下肢厥冷，小便清长，下利清谷等虚寒表现，所以其热为假象。

日晡即申、酉时，相当于现代时间的午后3~5时，日晡潮热指的就是发热于下午3~5时为甚。

临床多见于热结肠腑之证，多伴有便秘或热结旁流，腹满痛，苔焦黄，脉沉实等腑实见证，这是由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。

即金·成无己的论述“阳明旺于申酉戌，日晡所发潮热者，阳明热甚也”。

也发生于温病的多种病症如下焦蓄血证，湿温病，温病后期的阴虚而虚热内生。

5、身热不扬
定义：指身热稽留而热象表现不显著，即虽然体温升高而自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。

机理：湿热病邪蕴阻卫气，湿重于热，热为湿遏，热势不能外达，湿蕴热蒸所致。

临床意义：多见于湿温病初起湿邪较盛之时。

6、发热夜甚
指发热昼轻夜重。

机理：营血属阴，邪热消灼营血，营阴不足；夜间卫气入里，阴不制阳，加之本有邪正相争，故夜间发热较重。

此外，热入血分，血瘀亦可见发热夜甚，如吴又可说：“至夜发热者，热留血分”，“至夜独甚者，血未行也”。

临床意义：为温病进入营分，热灼营阴，甚至深入血分之征象。

7、夜热早凉
指入夜发热，天明时热退身凉，而在热退时身体并无汗出。

机理：卫气昼行阳分，夜行阴分，入夜与邪相争则发热；清晨复行阳分，不与邪争则热退，但病邪仍伏阴分，故热退时多无汗出。

此外，蓄血证可见夜热早凉。

吴鞠通说：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便秘，脉沉实者，蓄血也。

”
临床意义：可见于温病后期，为邪伏阴分之征象。

8、低热
定义：即热势低微，持续难退（注意：温病初起虽热势不盛，一般不以低热称之）。

临床意义：一般见于温病后期，每为阴伤虚热之征象，多伴有手足心热等症状。

如兼见口渴欲饮，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，胃阳独亢，虚热内生，吴鞠通说：“温病愈后，或一月至一年，面微赤，脉数暮热常思饮不欲食者，五汁饮主之。

”，“此由中焦胃用之阴不降，胃体之阳独亢”所致。

如兼见手足心热甚于手足背，舌质绛而枯萎者，为肝肾阴虚而生虚热之证。

【讲稿总纲】
1、发热是温病必有的主要症状；
2、发热的概念及其意义；
3、发热对人体消极与积极地影响；
4、发热的传变；
5、发热有虚实之分；
6、温病中的发热与内伤杂病的发热的区别；
7、温病的发热与伤寒发热的区别；
8、温病发热的八种主要类型；。