每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
离院方式
主管医生
手机
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症状
住
院
医
师
随
访
①出院后病情转归
□痊愈 □好转 □无变化 □转其他医院住院 □死亡
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②后续治疗
□口服药物 □肌肉注射 □静脉注射 □定期复查
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③康复锻炼
方式：□器械锻炼 □无器械锻炼 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿
频率：＿min/次，＿次/周
□受访者拒绝 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因＿＿＿＿＿
□死亡，与本次伤病不相关，直接死因＿＿＿＿＿
肿瘤患者随访记录表（一级随访工作记录表样）
科室
住院号
患者
基本
信息
姓名
性别
年龄
身高
职业
出院诊断
出院时间
治疗方法
离院情况
主管医生
手机
①您出院以后，主管医师或护士对您进行了随访吗？
随访 □是 □否
②您对随访人员的服务满意吗？
□满意 □一般 □不满意
③您对医务人员的服务态度满意吗？
□满意 □一般 □不满意
④您对医务人员的诊疗技术水平满意吗？
□满意 □一般 □不满意
④精神情绪
□良好 □一般 □较差
⑤生活状况
生活自理：□独立 □协助 □卧床
工作劳动：□正常 □适当照顾 □休息
⑥注意事项
□饮食 □睡眠 □服药 □锻炼
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
重大生活事件
□亲人去世 □亲人患重大疾病 □房屋装修，搬迁 □工作变动□结婚 □离异 □其他＿＿＿＿
失访原因
□三次电话无人接听 □电话号码错误 □患者死亡
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（克/天）
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
下次随访日期
随访医生签名
二级回访工作记录表
患者姓名
住院号(门诊号)
出院日期
受访者与患者的关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
内容记录：
您好！您是***（或者***家属）吗？这里是运城市中心医院患者回访中心，现占用您几分钟时间，向您做一个简单的回访，请您理解和配合，请问：
附件4
随访、回访、家访工作记录表
一级随访工作记录表样（一次性随访）
科室
住院号
患者
基本
信息
姓名
性别
年龄
职业
主要
治疗方式
□手术□介入
□其他＿＿＿
出院主
要诊断
出院时间
离院方式
主管医生
电话
住址
随访
日期
随访
方式
□电话□短信、微信□家访
□其他＿＿＿＿
受访者与
患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿＿
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症 状
□无症状
□疼痛 部位
复发情况
□无
□原部位
□远处转移
□无
□原部位
□远处转移
□无
□原部位
□远处转移
□无
□原部位
□远处转移
肿瘤标志物检查
辅助检查
卡氏评分
药物、饮食指导
下次随访日期
随访医生签名
卡氏评分表
□100
一切正常，无不适或病症
□40
失去活动能力，需要特别照顾和帮助
□90
能进行正常活动，有轻微病症
□30
严重失去活动力，需要住院，但暂未有死亡威胁
1无2有□
1无2有□
1无2有□
其他药物
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称3
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
Hale Waihona Puke 1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
□80
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
□20
病重，需住院及积极支持治疗
□70
生活可处理，但不能维持正常活动或工作
□10
垂危
□60
生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求
□0
死亡
□50
需要颇多的帮助及正常的医疗护理
高血压患者随访记录表（一级随访工作记录表样）
科室
住院号
患者
基本
信息
姓名
性别
年龄
职业
出院时间
其他
□无症状
□疼痛 部位
其他
□无症状
□疼痛 部位
其他
□无症状
□疼痛 部位
其他
体 重
kg
kg
kg
kg
营养状况
1良好2一般3消瘦
1良好2一般3消瘦
1良好2一般3消瘦
1良好2一般3消瘦
化疗情况
□无
□有 药物
□无
□有 药物
□无
□有 药物
□无
□有 药物
放疗情况
□无
□有 部位
□无
□有 部位
□无
□有 部位
□无
□有 部位
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体征
血压(mmHg)
体重（Kg）
BMI
心率
其他
生活方式指导
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
运动
次/周 分钟/次