二、压疮的概念
是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，
持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏
死。又称压力性溃疡.
压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾 病的一种严重并发症。
褥疮:
压 力 性 溃 疡
(Pressure Ulcer)
1590 年开始使用“褥疮
”(Decubitus Ulcer)一词延续至今，近年来褥疮一 词逐渐被废弃，因为 Decubitus 来源于拉丁 文，意为“躺下”，而褥疮不仅发生于卧床病 人，也发生于坐位病人。
50%酒精 按摩受压部位。 （1）局部按摩 ： （2）全背按摩： （3）电动按摩 ：
7.增加患者及家属有关健康知识
对患者和家属进行健康教育 患者或家属学会…检查、预防方法

六、压疮的分期与临床表现
1. 淤血红润期（Ⅰ度压疮）
2. 炎性浸润期（Ⅱ度压疮） 3. 溃疡期（Ⅲ度压疮）

浅度溃疡期的处理措施：
清洁疮面，促进愈合
仍需解除压迫 照射疮面→外科无菌换药 用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴
坏死溃疡期：

坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味； 感染向周围及纵深发展，侵入肌肉层，可深达骨骼 严重时还会导致败血症、脓毒败血症。
坏死溃疡期的处理措施：
去除坏死组织、促进肉芽组织生长
溃疡
无牙 无假牙
需管喂
1
25-28分：不易患压疮
19-25分：较易患压疮
≤18分：极易患压疮
五、压疮的预防
原因 1、力学因素 2、 局部潮湿或 排泄物的刺激
措施 1.避免局部组织长期受压 2.避免摩擦力、剪切力
3.避免局部刺激 4.增进患者营养
3、 全身营养不 良或水肿
4.石膏夹板绷带 血液循环不良
压疮护理
典型案例
李某，男，65岁，工人，初中文化，因患 脑梗塞右侧肢体偏瘫入院。入院时病人神志清 醒，体质瘦弱，大小便失禁，受压部皮肤暗红 色，并有红、肿、热、痛。解除该部压力30分 钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。
任务分解：
一、护理诊断是什么？ 二、它是如何发生的？ 三、哪些部位好发？哪些人群易得？ 四、在护理工作中如何预防？ 五、怎样鉴别褥疮的分期？ 六、各期的处理原则及方法有哪些？
美国压疮发生率

住院 护理之家 急诊 一般医院
3--6% 3--24% 9.2% 2.5--11.6%
国外观点
国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关 键的一步。要求对病人发生压疮的危险因素作定性、 定量的综合分析。
常用的有Braden压疮评分法，分值越少，压疮发
生的危险性越高，已在世界上各医疗机构应用。
摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发
生的阻碍相对运动的力。
剪切力：剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相
反方向的进行性平滑动的力量，剪切力作用于深层 ，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液 供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的 压力更具危害。
引起压疮最主要的原因：
压力
三、引起压疮的原因
2. 炎性浸润期（Ⅱ度压疮）
局部皮肤表面呈紫红色， 皮下产生硬结，皮肤水肿 而变薄， 表面可出现水疱

损伤延伸到皮下脂 肪层
炎性浸润期处理措施：
保护皮肤，避免感染
继续加强以上措施
小水疱：防破裂促使自行吸收 大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎 红、紫外线照射

3、溃疡期
浅度溃疡期： 表皮水泡破溃， 真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后浅 层组织坏死感染后有 脓液覆盖溃疡形成
一、护理诊断

皮肤完整性受损（impaired skin integrity）
指个体的表皮和真皮组织已有损害。

有皮肤完整性受损的危险（impaired skin integrity） 指个体的皮肤处于受损害的危险状态，但尚未引起损害。
压疮的预防和护理
学习目标

1、掌握压疮的概念和原因及预防措施。 2、熟悉压疮各期的临床表 现及护理措施。 3、了解压疮易发生的部位。
正常值范围 35-60g/L 白蛋白<35g/L Hb<10-12g/L 白蛋白<30g/L Hb 6-10g/L
饮食 非素食
口腔 红润
牙 健康
摄食能力 独立进食 4
略减轻 严重减轻
偶尔素食 素食
干燥 苔厚
龋齿
碎食
3 2
部分或全 需喂食 部假牙
恶病质
80岁
白蛋白<20g/L Hb< 6g/L
严重素食
Braden 量表
评分内容 感觉 潮湿 活动 活动能力 （移动） 营养 摩擦和剪 切力 评分标准
1分
对压迫有关的 完全丧失 不适感受能力
2分
严重丧失 非常潮湿 局限于椅 严重受限 可能不足
3分
轻度丧失 偶尔潮湿 偶尔步行 轻度受限 适当
4分
未受损害 很少潮湿 经常步行 不受限 良好
皮肤暴露于潮 持久潮湿 湿环境的程度
现多采用压疮(Pressure Sore)一词， 从病因和病理上可以反映出是由于受压而引起的病 理学改变。
压疮:
三、引起压疮的原因
1、力学因素
剪切力
垂直 压力
摩擦力
垂直压力：是指垂直作用于物体表面的力
我们坐着或躺者的时候，局部要承受 60 － 80mmHg 压力，但 是我们的微血管内压才20mmHg左右。所以，如果几个小时不 改变姿势，局部的微血管就会被骨头压迫堵住血流，而使局部 组织缺血缺氧坏死。
1、力学因素
2、局部潮湿或排泄物的刺激 3、全身营养不良或水肿 4、石膏夹板绷带使用不当
四、好发部位和人群
（一）好发人群
老年 瘦弱 肥胖
10-25%
水肿 发热 疼痛
瘫痪 昏迷 贫血
24-48%
失禁 受限 镇静
老年人易发生压疮的原因：

皮肤较脆弱极易受伤
已处于营养不良的状态
对压力与疼痛的感觉较不敏感
Ⅱ度压疮：保护创面，预防感染ຫໍສະໝຸດ Ⅲ度压疮：清洁创面，去腐生新，促进愈合
局部治疗为主

全身治疗为辅

积极治疗原发病 补充营养 全身抗感染治疗 心理护理 健康教育
小结


1、压疮的概念？ 2、压疮的好发部位？ 2、导致压疮发生的原因？ 3、压疮的分期、临床表现及处理措施？ 4、压疮的预防措施？

不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、
输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织 修复能力。

另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃疡愈合。
5. 正确使用夹板、石膏、牵引，衬垫应 平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况
6.促进血液循环

温水擦浴
臀部烤灯法
增加患者活动
按摩护理
3、患者出现压疮的主要原因是： A、局部受压过久 B、营养缺乏 C、缺少运动 D、精神紧张 E、心肌缺血 （A ）
尚可
差
3
2
淡漠
3
辅助步行 3
局限于椅 2 卧床不起 1 总分：5-20分
轻度受限 3
严重受限 2 完全不能 1
模糊 2 昏迷 1
很差 1
粪尿 1
15-18分：5％
14分以下：32％
12分下（高危组）：48％（2周）
压疮危险因素评估表
项目/分 值
精神状态 营养状况 运动情况 活动情况 排泄控制 循环 体温 使用药物 清醒 好 运动自如 活动自如 能控制 毛细血管再灌 注迅速 36.6～37.2℃ 未使用镇静剂 或类固醇
习
题

李奶奶，72岁，因脑中风右侧肢体瘫痪， 长期卧床，为预防褥疮发生，最好的护理 方法是 A.每2小时为他翻身按摩一次 B.每天请家属看皮肤是否有破损 C.给用气圈 D.主其保持左侧卧位 E.鼓励做肢体功能锻炼 （A ）
分析病例，选择下列习题的正确答案：
周先生，62岁，因心力衰竭在家卧床已三 周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的护士仔 细观察后认为是炎性浸润期压疮。
局部治疗为主，全身治疗为辅
1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）
局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、 肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期 皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变，及 时去除病因可阻止压疮的发展。
损伤限于表皮
淤血红润期处理措施：
除去危险因素，避免继续发展



1.此期应加强预防措施，护士应该尽力治疗压疮，使 之不再继续发展。 2.增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 3.改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体 的抵抗力。 4.红外线灯照射。 5.不主张按摩。
膝关节的 内外侧
髋 部
肋 部
肩 耳 峰 部
3、俯 卧 位
足 趾
膝 部
生殖器 乳房 肩 面颊和 峰 耳 廓 （男性） （女性）
4、坐位
危险因素的评估
国内观点
国内广东省医院分级管理评审标准中规定，从三 级医院——一级医院，昏迷、截瘫病人年压疮发 生数为 0 。 如此说明压疮可以预防。
国外护理认为压疮大多数可以预防，但并非全部

常有不同的水肿情况，促进了皮肤的破损
四、好发部位和人群
（二）好发部位
压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保 护、无肌肉包裹或肌层较薄的 骨隆突 处 最好发于骶尾部 与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有 所不同。
1、仰 卧 位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
2、侧 卧 位
内 外 踝 部