压疮疼痛的评估
1.对压疮患者治疗前后进行疼痛评分，并记录结果。 2.使用选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力。 3.若患者反应随时间推移疼痛强度加大，则需要对压疮的 恶化或可能存在的感染加以评估。 4.评估压疮疼痛对患者生活质量的影响。
压疮疼痛的管理
1.压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注。
肌紧张 发声
肌张力正常，肌肉放 松 无异常发声
安抚
满足的、放松的
功能活动评分法
Functional

activity
score FAS


评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时 疼痛对功能活动的影响 主要适用于急性疼痛的评估 FAS评分标准：
A -未受限：功能活动未因疼痛受限 B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限
停”要求。
减轻操作所致的疼痛
1.使用充分的疼痛控制手段，包括额外给予止痛药，然后再开 始伤口护理操作。 2.局部使用阿片类药物来减轻或消除压疮疼痛。
注意：全身应用阿片类药物的患者若局部使用阿片类药物会使全身副反 应加重。
3.考虑使用局麻药来减轻或消除压疮疼痛。
局麻药包括利多卡因和丙胺卡因的共晶体,可用于创伤周边区域。
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
引言
据资料统计： 在III°和IV°压疮患者中约有87.5%的在更换敷料时主诉有疼痛； 84.4%的压疮患者主诉在休息时也有疼痛； 其中 18%疼痛难忍； 50%的压疮患者无论是在更换敷料还是休息时都存在疼痛 。 ---2013版中国压疮护理指导意见
护士在疼痛 管理中的作用
远离疼痛
幸福生活
5级 无法忍受的疼痛：
严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位
2.视觉模拟评分法（Visual
视觉模拟量表
完全
analogue scale, VAS ）
非常疼痛
不痛
无法忍受
3.数字评分法（Numeric
无痛 疼痛影响睡眠
rating scale, NRS）
无法入睡 剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
新型辅料的选择
藻酸盐银离子:控制 感染
透明贴：改善微循环， 增强皮肤屏障
清创胶:清除腐烂组织 泡沫贴:吸收大量渗液 油纱:保持伤口湿润环境
压疮疼痛的管理
5.考虑使用非药物疼痛处理方案来减轻压疮相关疼痛。
6.根据世界卫生组织阶梯给药止痛方案，按合适的剂量 按时使用止痛药物来控制慢性疼痛。
7.在任何可能引起疼痛的治疗期间，鼓励患者提出“暂
压疮疼痛评估与护理
厚德
博学
精医
济世
压疮的分期

可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限
01.应该对所有患 者进行疼痛评估
1. 患者有得到恰 当疼痛评估和治 疗的权利
02.自我报告是疼痛 评估的金标准
疼痛评估的原则
3.即使没有生理 上的诱因，疼痛 仍可能存在 2.相信患者的主 诉
03.对于找不到确切病因 的疼痛，不能简单的归 为患者的心理因素
1
疼痛的评估
疼痛治疗第一步： 评估 发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程
如果我们不能恰当地评估疼痛， 我们将永不能恰当地治疗疼痛。
- 评估疗效，调整方案
-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点
主观疼痛评估工具
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1.语言描述评分法 2.视觉模拟评分法 3.数字评分法 4.面部表情评分法 5.长海痛尺
患者，男，81岁 脑梗伴Ⅲ期压疮
行为疼痛评估量表
分值 项目 脸部肌肉、表情 0 脸部肌肉放松 1 2 脸部肌肉紧张，皱眉、经常或一直皱眉，紧 脸部肌肉扭曲 咬牙床
休息
安静、表情安详、肢 体活动正常
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
偶然有些休息不好， 经常休息不好，频繁 并改变体位 改变体位，如改变头 部、四肢体位
肌张力增加，手指或 脚趾屈曲 偶然发出呻吟声、哼 声、哭泣、或啜泣声 通过谈话、分散注意 力得到了安抚 肌肉僵硬 频繁或持续的发出呻 吟声、哼声、哭泣或 啜泣声 很难通过抚摸、谈话 得到安抚
重度
使患者睡眠受到影响--中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠--重度疼痛
4.面部表情疼痛量表
（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)
①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些 不舒服的脸；④更多些不舒服；⑤想哭； ⑥痛到想流眼泪大哭
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目前临床上应用较多的疼痛评估尺
5.长海痛尺
我们的疼痛评估尺
压疮会产生痛感！！！

疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤所引起的
不愉快的感觉和情感体验。

世界伤口愈合协会对伤口疼痛定义为： 与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和 不愉快的经历。
疼痛对生活质量的影响
疼痛是患者最恐惧的症状之一 疼痛得不到缓解： ——将令患者感到不适， 并极大影响他们的活动积极性， 与家人和朋友的交往，以及整 体生活质量。 疼痛得不到有效控制： ——睡眠的影响、食欲的 下降、免疫力下降 导致疾病进一步发展 导致患者自杀的原因之一
客观疼痛评估工具
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行为疼痛评估法 无法交流的患者 功能活动评估法 急性疼痛评估
1.语言描述评分法（Verbal
rating scale, VRS ）
0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：
能正常生活睡眠
2级 中度疼痛：
适当干扰睡眠，需用止痛药
3级 重度疼痛：
干扰睡眠，需用麻醉止痛药
4级 剧烈疼痛：
干扰睡眠较重，伴有其他症状
2.若患者愿意，鼓励将调整体位作为减轻疼痛的手段。 3.伤口清洗接近人体温度，有利于减轻换药时疼痛感受。 4.更换敷料时，尽量避免使用能够引起疼痛的或引起疼 痛较小的敷料。如果条件允许可以使用含布洛芬类敷料。
(应考虑使用水胶体，水凝胶，藻类敷料，高分子膜材料，泡沫及软硅 胶伤口敷料，来处理疼痛性压疮。推荐使用更换敷料频率较低的伤口 敷料。)
特殊情景
言语交流能力逐渐衰退：老年患者 过于虚弱的患者 麻醉恢复期：残留药物作用 无法做出言语反应
镇静中
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行为学疼痛评估工具
疼痛的生理反应（各系统，姿势，哭泣，呻吟等）；包括5个子项目，单 项0-2分，总分：0-10分；适用于无法配合完成护理评估的成人；不适 用人工气道患者。
患者主诉出现新的疼痛
2
镇痛治疗开始前
动态评估 of Description the疼痛 contents 4
对于一些长时间存在的 疼痛，如慢性疼痛需要 根据疼痛情况规律地进 行评估
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镇痛治疗措施达到峰值 效果后 如口服药物后1小时、 静脉用药15至30分钟
局部评估
伤口类型：压疮感染 伤口部位：左臀部 伤口大小： 7cm×8cm×2cm 压疮分期：Ⅳ期压疮 伤口组织类型：100%黄期 渗液：大量脓性渗液 气味：臭 潜行：无 伤口周围皮肤：浸渍 疼痛：疼痛评分6分。