急性缺血性脑卒中的治疗
循证医学：目前有Ⅰ级推荐和A级证据的治 疗方法共有4种。 卒中单元 溶栓(发病后4.5小时内rtpa静脉溶栓治疗) 抗血小板治疗（阿司匹林） 对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术
卒中单元
卒中单元就是组织化的卒中医疗
它是指改善住院卒中病人医疗管理 模式、提高疗效的系统，为卒中病 人提供药物治疗、肢体康复、语言 训练、心理康复和健康教育。
头颅MRI
标准的 MRI序列（T 1、T 2和质子相） 对 发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像 （DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位， 甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早 期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达 到95%～100%。
灌注加权成像（ PWI）是静脉注射顺磁性 造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目 前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。
临床表现
1、多数在静态下急性起病，动态起病者以 心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有 TIA 发 作。
2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分 患者症状可进行性加重或波动。
3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主 要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、 偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、 呕吐、昏迷等全脑症状。
使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者 ，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或
IIb类; C级
抗血小板治疗推荐修订
未采用“平行”推荐
阿司匹林 阿司匹林/双嘧达莫 氯吡格雷
2006指南
I IIa IIb III
A
单用阿司匹林(50～325 mg)
2010指南
1995年，美国国立神经疾病与卒中研究所发表 了一项前瞻性随机双盲安慰剂对照试验，对发病3小 时内的急性缺血性卒中患者应用重组织型纤溶酶原激 活剂溶栓治疗获得成功。在此基础上，美国食品药品 管理局于1996年6月批准静脉rt-PA治疗发病3小时内 的缺血性卒中。
2008年底Werner Hacke教授主持完成欧洲急 性卒中协作研究（ECASS-Ⅲ），证明溶栓治疗对于 发病3~4.5小时的急性缺血性卒中患者仍然是一种安 全有效的治疗方法。美国心脏协会/美国卒中协会做 出正式的循证医学推荐（Ⅰ级推荐，B级证据）。
急性缺血性卒中 静脉溶栓治疗
中国脑卒中的流行现状
发病率：每年新发病例：＞200万
109.7~217/10万人口
死亡率：每年死亡病例： ＞150万 116~141.8/10万人
患病率：全国脑卒中患者：700万 719~745.6/ 10万人口
病残率：高达70%
脑卒中的流行现状
2008年卫生部公布的第三次全国死因调 查结果显示，脑血管病已成为我国城乡居民 首位死亡原因，占死亡总数的22.45%。
I IIa IIb III
A
阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达 莫200 mg 每日两次
单用氯吡格雷均可作为初始治疗
I IIa IIb III
B
I IIa IIb III
B
抗血小板治疗推荐修订
2010指南删除的相关推荐内容
基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林 I IIa IIb III
B
阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林 I IIa IIb III
B
抗血小板治疗推荐修订
明确提出个体化选择抗血小板药物
2010指南新增推荐
应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个 体化选择抗血小板药物
I IIa IIb III
B
rt-PA静脉溶栓治疗
静脉内 rt-PA 治疗是目前FDA唯一认证的用于 急性缺血性卒中的治疗。是目前应用最为广泛而有效 的药物治疗方法。
脑血管病的直接经济损失在300亿以上， 间接经济损失在500亿以上。给社会和家庭带 来沉重的精神负担和经济负担。
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中（急性脑梗死）是脑部血液供应 障碍引起脑组织缺血缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏 死或脑软化。
缺血性脑卒中包括：脑血栓形成，腔隙性脑梗死 和脑栓塞。
急性缺血性脑卒中占脑血管病的60％-80％。
溶栓治疗的原理
急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致，在 一定时间内溶解血栓可特异地逆转此病理过 程。溶栓治疗急性脑梗死的目的就是在缺血 脑组织出现坏死之前，溶解血栓，再通闭塞 的脑血管，及时恢复缺血脑组织的供血，从 而挽救缺血脑组织，减少或避免脑功能的缺 损。
脑梗死的缺血半暗带理论
Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论为时 间窗的存在提供了理论基础。该理论认为缺血半 暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过 程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分 脑细胞可以避免缺血性坏死。抢救缺血半暗带是 急性脑梗死现代治疗的主要目标。在急性脑梗死 早期，病变中心部位很快即出现坏死，随着缺血 程度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐扩大， 缺血半暗带区逐渐缩小。大部分缺血半暗带仅存 在数小时，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血 管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根 本性治疗方法。目前认为有颅 CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血 性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感（24-48h后方 可显影），特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。
在超早期阶段（发病 6小时内），CT可以发现一些 轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是 岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。 通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT血管成像， 灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强 显像。
2010年非心源性栓塞的缺血性卒
中或TIA抗血小板治疗推荐一览推荐级
推荐意见
别; 证据水
平
对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发
及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗
I类; A级
单用阿司匹林(50～325 mg) ；
阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次；
I类; A级;
单用氯吡格雷均可作为初始治疗。
I类; B级;
应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药 IIa类; B级
物。
阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或 TIA患者
III类; A级
对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷
IIa类; C级
正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可