农村（集体）自办宴席申报表
申报人：乡（镇）村食品安全信息员（或宴席举办人）：
申报日期： 年 月 日
宴席举办人姓名
联系电话
宴席举办类别
…
详 细 住 址
乡（镇） 村 组 小地名：
宴席举办时间
年 月 日 时
预计人数
宴席举办地点
宴席预请厨师情况
、
预请厨师
人 数
姓 名
指导人员审查预请厨师卫生知识培训
及 健 康 状 况
指导人员：联系电话：
年 月 日
宴席举办人承诺：1、服从卫生监管人员的指导意见；2、不请用无个人健康证明及未经卫生知识培训的厨师； 3、不采购、不提供不符合卫生要求的食品给客人食用； 4、做好采购食品索票登记及自备食品的使用记录； 5、保证厨房、餐厅内外环境卫生清洁； 6、宴席提供食品（菜肴）按规定留样备查；7、及时反馈（报告）宴席事后情况。
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宴席举办人提供宴席食品（菜肴）名称申报清单
序号
名 称
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名 称
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对宴席食品（菜肴）指导意见：
指导人员（签名）：
年 月 日
对宴席举办过程指导意见： 1、不请用无个人健康证明的厨师； 2、不采购、加工、提供不符合食品卫生要求（如腐败变质、生虫霉变、污秽不洁、含有毒有害物质、含有致病性寄生虫、微生物的，未经检验或检验不合格的肉类及其制品，病死、毒死或死因不明的畜禽，水产动物及其制品，无生产日期或超过保质期等）的食品给客人食用；3、做好采购及其宴席期间使用食品的索票、索证、登记；4、保证厨房、餐厅内外环境清洁，注意厨师及接触食品人员的个人卫生； 5、餐具必须洗净煮沸消毒； 6、对提供给客人食用的食品（菜肴）每样留样100克，冰箱或阴凉处放置48小时备检。
承诺人签字：
年 月 日
乡镇食品安全工作领导小组办公室意见：
（章） 年 月 日
农村（集体）自办宴席事后跟踪情况：
调查员（签名）：
年 月 日
本表一式四份：由乡（镇）食品安全工作领导小组办公室负责指导填写。村信息员、宴席申办人各留存一份；乡（镇）食品安全工作领导小组办公室备案一份；报县卫生监督所一份（传真：8932134）。