编号：
顺义区
科技成果落地转化及应用项目
申报书
项目名称：
申报单位：（盖章）联系人：联系电话：
手机： E-mail:
北京市顺义区科学技术委员会
2019年10月制
填表说明
1.申报材料一律使用A4纸张。

2.申报单位应如实填报表中各项内容。

3.带“□”的请根据实际情况打√。

4.表内栏目不得空缺，无内容时填写“无”。

5.单位性质包括：机关、企业、团体等。

6.项目知识产权情况填写单位所拥有的、用于本项目成果转化的知识产权情况。

知识产权类别包括：发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、技术秘密等。

7.项目所购买的技术成果情况填写企业用于本项目成果转化的技术合同名称及交易编号。

8.签字须用黑色签字笔填写，字迹工整。

9.填表格式及填表要求由顺义区科委负责解释。

单位名称
注册地址
经营地址
统一社会信用
代码
单位性质
注册时间注册资金（万元）
法定代表人联系电话
项目负责人联系电话
生产经营状况
（万元）
销售收入上缴税金利润研发费用投入2017年度
2018年度
是否上市□是国内A股（板块）
□否新三板
境外资本市场
（板块）
项目基本情况
项目名称
所属领域□新能源智能汽车□第三代半导体□航空航天□产业金融□商务会展□文创旅游□临空经济□智能制造□其它
项目总投资额（万元）已投资额（万元）
2018年投资额（万元）项目建设地点
项目成果来源□自主研发□高等院校：□科研院所：□其他：
项目成果原始形式□发明专利□实用新型□外观设计□软件著作权□集成电路布图设计专有权□国家级新药□植物新品种□国家中药保护品种□农作物品种□其他
项目购买
技术成果情况
技术合同名称交易编号
项目获北京市新
技术新产品（服
务）认定情况
新技术新产品（服务）名称认定时间
项目知识产权
情况（含在申）
类别名称授权编号（申请号）
一、科技成果基本情况
（介绍科技成果来源、自主知识产权情况及行业先进性等。

二、科技成果在顺义区中试转化情况
（介绍中试转化的实施阶段、相关投入、已取得的经济社会效益等。

）
三、科技成果的市场前景和发展潜力
（论述成果转化应用的市场前景，推动高精尖产业发展的情况，实现税收情况等。

）四、中试转化团队情况
（论述团队构成、牵头人情况、工作机制以及取得的主要成绩等。

）
主要成员
姓名性别出生年月学历职称研究领域主要成就
承诺事项
1.本次申报所提交材料真实、有效，不存在虚假、欺瞒、伪造、变造等行为；
2.本单位已在顺义区登记注册并纳税；
3.如在获得支持资金之日起3年内迁出本区，本单位自迁出之日起一月内将所享受的支持资金一次性全额退还。

法人或授权代表：（签字）（单位公章）
年月日
材料清单
1.《顺义区科技成果落地转化及应用项目申报书》；
2.单位信用证明；
3.统一社会信用代码证书或加载统一社会信用代码的营业执照副本复印件；
4.2018年完税证明；
5.法定代表人身份证复印件；
6.联系人身份证复印件；
7.单位情况介绍；
8.项目确立证明材料复印件；
9.项目进展情况说明；
10.项目进展情况证明材料复印件；
11.项目专项审计报告原件；
12.项目相关支出票据复印件；
13.项目自主知识产权证明材料复印件；
14.项目获北京市新技术新产品（服务）认定证明复印件；
15.其它证明材料复印件。