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住院通知单

秦皇岛x x x医院
住院通知单
请注意问患者是否为二次住院,知道病案号请写在此:
姓名(注意不要使用同音字) □男性□女性出生年月日年龄婚姻:□ 1.未 2.已 3.离 4.丧职业民族
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地省 (市) 县(市)乡村
工作单位(写详细)电话
现住址(写详细)电话
联系人姓名:关系(近亲属)地址
患者签字栏
以上患者个人情况是否真实?患者或家属签字:
入院时间:年月日预交住院费
入院对病情: 1、急 2、危 3、一般
门(急)诊诊断:
入院科别病区床号
是否需要隔离:严格隔离普通隔离不隔离
特别注意事项
医师
P:第页。

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