《急性心力衰竭护理临床实践指南》解读
一、急性心力衰竭（AHF）概况
（一）定义:(Actue Heart Failure):指心衰的症状和/或体征快速发生或突然加重。

临床上以急性左心衰最为常见。

AHF已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因，又称为急性心衰综合征。

（二）临床特点：临床急症—准确诊断、评估和立即处理（半小时）；病情危重—会进展为休克、多脏器功能衰竭和死亡；病因多样—包括冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包病、高血压甚至肺栓塞。

（三）常见病因：1.慢性心衰急性加重。

2. 急性心肌坏死和（或）损伤(1)急性冠状动脉综合征(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。

3. 急性血流动力学障碍(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重(2)高血压危象(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄(4)主动脉夹层(5)心包压塞(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。

（四）诱发因素：2015年China-HF多中心前瞻性中国心力衰竭注册登记研究初步结果为：心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6％）、冠心病（49.4％）及慢性肾脏病（29.7％）成为主要合并症。

感染仍是急性心衰发作的首要诱因
(45.9％)。

二、指南背景
1.循证实践方案有助于规范护理行为、提高服务质量。

2.制订循证方案的路径。

3.国内外陆续出版了AHF相关临床实践指南。

4.护理人员全程参与急性心力衰竭住院患者的临床管理，但护理措施相关推荐意见尚不明确。

三、指南介绍
《成人急性心力衰竭护理实践指南》于2016年8月13日，在中国心脏大会2016心血管护理专题会发布；它是首部心血管护理实践指南；它体现了对急性心力衰竭患者全过程的管理，细化了干预措施的指导内容，强调循证护理实践；它将对科学地规范急性心力衰竭的护理行为、提高急性心力衰竭护理水平起到重要推动作用，同时也将成为心血管循证实践的范本，使临床护理工作更加专业化和科学化。

四、指南内容解读
解读《成人急性心力衰竭护理实践指南》，主要从以下九个方面给予临床指导。

（一）快速评估与分诊。

指南推荐意见：（1）出现突发性呼吸困难、水肿、乏力时，应迅速评估容量（血压、心率/律）和灌注（脉压、啰音、皮温）状况，识别可疑急性心力衰竭患者。

（2）住院可疑急性心力衰竭患者，应协助医生收集N末端脑钠肽原(NT-proBNP)/脑钠肽(BNP)、病史、心电图、胸部X线片、心脏超声、血气分析等检查结果，推荐使用有效临床评估工具，以快速明确诊断，识别病因及诱因。

（二）专业管理
指南推荐意见：（1）疑似急性心力衰竭患者，建议尽早由心血管专业团队进行管理。

（2）确诊急性心力衰竭患者，应尽快收入心脏科病房或监护单元，给予一级或特级护理。

（三）最佳体位
指南推荐意见：（1）出现突发性呼吸困难时，应协助患者采取被迫端坐位。

（2）出现意识丧失、大动脉搏动不明显甚至消失时，应立即给予患者复苏体位，做好心肺复苏抢救准备。

（3）病情相对平稳时，推荐急性心力衰竭患者采取自感舒适的体位（如半卧位或平卧位）。

（四）四肢轮扎
指南推荐意见：急性心力衰竭患者，不推荐给予四肢轮扎
（五）氧气治疗
指南推荐意见：（1）急性心力衰竭患者呼吸困难明显并伴有低氧血症（SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg）时，推荐高流量给氧.（2）急性心力衰竭伴低氧血症患者，不推荐给予酒精湿化吸氧，这可能导致支气管和肺泡壁损伤。

（六）药物管理
指南推荐意见：（1）及时为患者建立有效静脉通道，推荐静脉给予利尿剂，建议采用负荷量推注和（或）持续静脉泵入。

（2）静脉给予利尿剂期间，应密切监测患者尿量，以评价利尿剂疗效（开始2h尿量＞100ml/h）。

（3）静脉给予利尿剂期间，应常规监测症状、肾功能和电解质，警惕发生低血钾等不良反应。

（4）改为口服利尿剂治疗后，仍须
观察是否存在容量负荷过重，至少应监测24h。

（5）收缩压＞90mmHg 的急性肺水肿患者，考虑静脉给予血管扩张药物（硝酸酯类和（或）硝普钠等），以加速改善充血症状，建议采用静脉泵入方式（6）使用硝酸酯类和（或）硝普钠等血管扩张药期间，应密切监测患者血压变化；出现低血压或肾功能恶化时，应减少剂量或停药。

（7）容量充足但血压仍低和（或）有低灌注症状/体征患者，可短期静脉给予正性肌力药或血管收缩剂（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂等）以缓解症状，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，建议采用静脉泵入方式。

（8）使用正性肌力药或血管收缩剂期间，应持续监测患者血压、心律/率。

（9）急性心力衰竭患者，不常规给予阿片类药物（如吗啡）；若使用阿片类药物，应监测呼吸困难及焦虑缓解状况，警惕呼吸抑制、意识改变的发生。

（10）为缓解患者紧张焦虑情绪，应提供安全舒适的环境，及时解答患者及家属的疑问，给予心理支持。

（七）机械辅助治疗
指南推荐意见：（1）护理人员应了解机械辅助治疗的适应证：心源性肺水肿患者伴有严重呼吸困难和（或）酸中毒时，可考虑立即给予无创通气；伴有呼吸衰竭、意识减退或呼吸肌疲乏、呼吸无力时，可考虑给予有创通气；出现利尿剂抵抗时，可考虑给予超滤治疗；出现心源性休克，药物效果不佳时，可考虑给予机械循环支持，作为恢复或心脏移植的过渡（桥梁）。

（2）应用机械辅助治疗时，应由经过培训的专业人员进行管理。

（八）病情观察
指南推荐意见：（1）推荐持续标准化无创监测心率/律、呼吸、血压、血氧饱和度；密切监测心力衰竭相关症状及体征以评估容量负荷；每日监测出入量（尿量）、体重；频繁监测电解质及肾功能等；及时评估营养、活动、皮肤、认知水平、家属及患者需求等。

（2）应准确、规范记录患者病情变化、处理措施、临床疗效及需求，及时与医生沟通。

（九）健康指导
指南推荐意见：急性心力衰竭患者住院期间，应对患者及其家属进行个性化指导，并评估其依从性。

五、总结
（一）快速判断，仔细观察,及时处理
（二）医护共同配合
（三）心理护理。