附件3：
河南省临床基因扩增检验实验室
技术验收及复验申请表
申请单位：
主管部门：
申请日期：
河南省卫生厅制
申请单位基本情况
实验室所属法人单位名称：
实验室等级：
所有制形式：
单位地址：
邮编：
法定代表人：
实验室负责人：
联系人：
e-mail:
电话：
传真：
实验室人员情况
实验室人数： 人
初级职称： 人
中级职称： 人
副高级职称： 人
省卫生厅意见
（盖章）
Байду номын сангаас年月日
（盖章）
年月日
（六）主要仪器设备表；
（七）拟开展的临床基因诊断项目；
（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）；
（九）检验报告样单一份；
（十）其他有关质量文件名称或证明材料。
既往验收情况
合格证书编号：
合格证书效期至：
合格证书发证单位：
质量
控制
室内质控开展情况：
室间质评开展情况：
卫生行政部门审批意见
省辖市卫生局意见
高级职称： 人
经专业培训人员情况
姓名
性别
职称
培训证书编号
需提供的基本材料
（一）《医疗机构执业许可证》复印件；
（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；
（三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四）实验室主要负责人简历表；
（五）实验室工作人员一览表；