编号：_____________ 受伤和解协议书

甲方：___________________________

乙方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方：

身份证号码：

住址：

乙方：

住址：

鉴于：

1、甲方于20XX年XX月XX日至XX月XX日在XX小区门口滑倒致腰部受伤并在XX市XX医院就医治疗；

2、甲乙双方对于事故原因以及责任分担均存有异议；

基于此，本着求同存异的原则达成如下和解协议：

一、乙方一次性支付甲方元人民币，该款于本合同签订时支付；

二、甲方应当在出院后将住院医疗票据提供乙方，若甲方获得医院费用票据上记载的社会保险统筹支付之外的医疗保险赔偿，则甲方应当将该笔赔偿支付给乙方；

三、甲方不得再就其受伤产生的包括但不限于医疗费、康复费、续医费、残疾辅助器具费、交通费、住宿费、误工费、伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等现有法律所规定的人身损害赔偿的任何项目向乙方提起任何请求、控告、投诉；

四、本协议签订后，双方基于甲方受伤事宜所产生的法律关系终结；

五、本协议自签订之日起生效，双方因履行本协议发生的争议应当协商解决，协商不成任何一方均可向人民法院起诉。