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上消化道出血病人的护理(大讲科用)


四、定期复查
定期复查红细胞计数、血 红蛋白、血细胞比容、 网织红细胞计数、血尿 素氮、大便隐血,以了 解贫血程度、出血是否 停止。
出血期护理
1.抢救治疗护理 2.基础护理 3.病情监测 4用药治疗指导 5护理诊断 6.健康指导
一、抢救治疗护 理
立即建立2条静脉通道,配合医生迅速、准确地实施输血、 输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,并观察治疗效果 及不良反应。抢救治疗开始滴数宜快,必要时测定中心静 脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过 多、过快而引起急性肺水肿,对老年病人和心肺功能不全 者尤因注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物;食管胃 底静脉曲张破裂出血的患者在用血管加压素时可引起腹痛、 血压升高、心律失常、心肌缺血,甚至发生心肌梗死,故 滴注速度应准确,并严密观察不良反应。有冠心病的病人 忌用血管加压素;大量出血时,应及时配血、备血,一般 宜输新鲜血,因库存血中含氨量高,易诱发肝性脑病,准 备双气囊三腔管备用,随时备好急救用品药物等,以便随 时进行抢救。
三、病情监测
(3)继续或再次出血的判断:观察中出现下列迹象,提示有活动性出 血或再次出血:①反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;②黑 便次数增多且粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进;③周围循 环衰竭的表现经补液输血而未改善,或好转后又恶化,血压波动,中 心静脉压不稳定;④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下 降,网织红细胞计数持续增高;⑤在补液足够、尿量正常的情况下, 血尿素氮持续或再次增高;⑥门静脉高压的病人原有脾大,在出血后 常暂时缩小,如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。 (4)原发病的观察:例如肝硬化并发上消化道大出血的病人,应注意 观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。
三、病情监测
休克指数=心率/收缩压
急性上消化道出血急诊诊治专家共识——中国急救医学
三、病情监测
• 下述征象提示血容量已补足: 1.意识恢复; 2.四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温 与皮温差减小(1℃); 3.心率由快转慢; 4.脉搏正常有力,收缩压接近正常,脉压差大于 30mmHg; 5.尿量多于 30ml/h; 6.中心静脉压恢复正常。
内容
1.上消化道出血的概念及病因 2.上消化道出血的临床表现及 辅助检查 3.上消化道出血的护理
一、上消化道出血的概念
是指屈氏韧带以上 的消化道,包括 食管、胃、十二 指肠、胃空肠吻 合术后的上段空 肠及胰和胆等脏 器病变引起的出 血。
二、上消化道出血的病因
一:胃肠道疾病食管疾病:
1、食管曲张静脉破裂
二、基础护理
(1)体位:大出血时病人取平卧位并将下肢略 抬高,以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧,防 止窒息或误吸;必要时用负压吸引器清除气道内 的分泌物,血液或呕吐物,保持呼吸道通畅。
二、基础护理
(2)口腔护理:由于出血患者抵抗力低,尤其呕血后 口腔内会有残留,给口腔内细菌生长创造条件,细菌增 多,分解糖类、发酵和产酸的作用增强,易引起口腔感 染。因此,必须认真作好口腔护理,需每日2次清洁口 腔,呕血时应随时做好口腔护理,以减少病人口腔中血 腥气味,以免再次引起恶心、呕吐,同时能增加患者舒 适感;保持口腔清洁,防止口腔感染。
三、饮食护理
急性大出血时应禁食,但出血量较少时不宜禁食,禁食时间不宜 过长,以免因饥饿性胃肠蠕动引起再次出血,一般禁食24~ 48h,出血停止后按序可给予少量温凉流质、半流质及易消化 的软饮食;指导患者饮食应定时定量,少量多餐,避免进食 粗糙食物,忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物,以免饮食 不当再次引起消化道出血的危象,禁用烟酒、浓茶、咖啡, 过甜、过酸的饮料,因其能促使胃酸分泌,不利于溃疡愈合。
三、病情监测
(1)监测指标:有无心率加快、心律失常、血压降低、脉搏细弱、呼吸困难、 观察皮肤和肢体温度,周围静脉充盈情况等。监测血清电解质和血气分析的 变化:急性出血时,经由呕吐物鼻胃管抽吸和腹泻,可丢失大量水分和电解 质,应注意维持水电解质酸碱平衡。 (2)出血量的估计:详细询问呕血和黑便发生的时间、次数、量及性状,以 便估计出血量和速度:①大便隐血试验阳性提示每天出血量>5ml~10ml。 ②出现黑便表明出血量在50ml~70ml以上,1次出血后黑便持续时间取决于 病人排便次数,如每天排便1次,粪便色泽约在3天后恢复正常。③胃内积血 量达250ml~300ml时可引起呕血。④1次出血量在400ml以下时,可因组织 液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。⑤出血量超过400ml~500ml, 可出现头晕、心悸、乏力等症状。⑥出血量超过1000ml,临床即出现急性 周围循环衰竭的表现,严重者引起失血性休克。
一 般 护 理 病 情 监 测
3.观察病人尿量:尿量可 反映全身循环状况及肾 血流情况,是观察出血 性休克病人的重要指标 所以,应准确观察24h出 入量,必要时留臵导尿 管,测每小时尿量,应 保持尿量>30ml/h,并 做好记录。
二、心理护理
心理护理是指在护理全过程中,由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态, 以达到其自身的最佳身心状态,其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗 性人际关系,并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。消化道大出血的患者病 初24~48h内患者情绪多不稳定,在精神上多存在一定的恐慌与焦虑心情,而对于病情来 讲其恐惧和紧张情绪可反向性地导致血管扩张而加重出血,此时医护人员应尽量疏导患 者的紧张情绪,给予多的关怀与慰藉,使其树立战胜疾病的信心,解除其焦虑不安的情 绪,正确认识自身问题的前提下,积极配合治疗,尤其反复出血者因反复住院给家庭带 来沉重的经济负担,感到前途暗淡,消极悲观,对治疗失去信心,因此做好有效的心理护 理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷 静、熟练的操作,可给患者以安全感,解除患者精神紧张及恐惧心理,有益于良好护患 关系的建立和进一步治疗的配合。
急性糜烂性胃炎
胃溃疡并出血
胃癌
胃动脉出血
胃间质瘤出血
胃血管增生不良
十二指肠溃疡并出血
二、上消化道出血的病因
• 肝、 胆疾病
• 肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流
入十二指肠, 造成呕血或便血。
• 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。
血象变化 :上消化道大出血后均有急 性失血性贫血,出血早期,血红蛋白、 红细胞计数及血细胞比容可无变化, 但随组织液渗入血管内,使血液稀释 后即可出现贫血,表现为正细胞正色 素性贫血、网织红细胞增高,出血 6~12小时后红细胞计数、血红蛋白 量及红细胞压积下降,白细胞数增高, 可达10~20×10(9)/L,出血后2~3 天白细胞降至正常。
一 般 护 理 病 情 监 测
2.观察病人神志和末梢循环:意 识和表情能反映脑组织血液灌注 情况。休克初期,神经细胞反应 兴奋,病人表现烦躁不安,此时 应加强护理,避免病人坠床或擦 伤皮肤,当休克加重,会出现血 压开始下降、心率增快、脉搏弱 而细数,病人表现为表情淡漠, 意识模糊,甚至昏迷,此时应积 极采取止血及扩容措施,此外还 应观察病人四肢端情况、若病人 面色苍白,肢端皮肤湿冷,提示 大量出血,应迅速给氧,并注意 保暖。
二、基础护理
(3)皮肤护理:上消化道出血的病人由于留臵胃管、三腔 管,血循环较差,翻身活动受限,所以应保持床褥平整、清 洁干燥,呕血、便血后及时清洁,及时更换床单衣物,大便 次数频繁,每次便后应擦净,用温水擦洗肛周,保持臀部清 洁、干燥,以避免不良刺激,防发生湿疹和褥疮。避免局部 组织长期受压,应经常更换体位,按摩受压部位局部组织, 必要时用气垫床,定时协助病人翻身,并经常按摩骨隆突及 受压处,避免拖拉患者,使用便器时,动作要轻,注意有无 破损,以免损伤皮肤。
失血性周围循环衰竭: 如果出血速度慢, 量又少,可无明显全身症状,仅有贫血 和疲劳症状。若出血量多而且较快,则 可表现为头昏、心悸、恶心、口渴、皮 肤粘膜苍白、湿冷,烦躁不安、反应迟 钝、意识模糊、血压下降甚至会出现晕 厥等急性失血表现。上消化道大量出血 一般是指在数小时内的失血量超出 1000ml或循环血容量的20%。
(图示)
胆道出血
返回病因
二、上消化道出血的病因
系统疾病所致消化道出血
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血友病,白血病,血小板减少性疾病; 应激性溃疡(如继发于脑出血等); 临近器官组织压迫:主动脉瘤破裂进入消化道; 泌尿系统:尿毒症; 传染病:流行性出血热; 药物:如阿司匹林、华法令等; 其他:遗传性出血性毛细血管扩张,SLE,放射病 等
发热 :多数病人出血后24小时内 有低热一般不超过38.5℃,持续 3~5天,可自行消退。引起发热的 原因尚不清楚,可能与周围循环 衰竭,导致体温调节中枢功能障 碍有关。
氮质血症:一般于一次出血后数小时血尿 素氮开始升高,约24~48小时达高峰, 3~4天后降至正常。血尿素升高的原因主 要是由于大量的血液进入肠道,其蛋白质 消化产物被吸收引起,同时因出血导致周 围循环衰竭,而使肾血流量与肾小球滤过 率下降,肾排泄功能降低,使血尿素氮增 高,当休克纠正后,血尿素氮可迅速恢复 正常而血尿素氮继续升高,提示有继续出 血和再次出血的情况。
X 线 钡 剂 造 影 检 查
对明确病因亦有价值。 主要适用于不宜或不愿进 行内镜检查者;或胃镜检 查未能发现出血原因,需 排除十二指肠降段以下的 小肠段有无出血病灶者。 由于活动性出血时胃内有 积血,且病人处于抢救阶 段不能满意配合,一般主 张在出血停止且病情基本 稳定数天后进行检查。
其 他
放射性核素扫描或选择性 腹腔动脉造影如腹腔动脉、 肠系膜上动脉造影帮助确 定出血部位,适用于内镜 及X线钡剂造影未能确诊 而又反复出血者。不能耐 受X线、内镜或动脉造影 检查的病人,可做吞线实 验,根据棉线有无沾染血 迹及其部位,可以估计活 动性出血部位。
二、最常见的病因
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