重度勃起功能障碍诊断与治疗进展辛钟成北京大学第一医院男科中心摘要：重度勃起功能障碍患者由于严重阴茎勃起器官器质性病理变化，口服磷酸二酯酶V型抑制剂或阴茎海绵体药物注射疗法治疗效果不佳，而且近年来寻求治疗的重度勃起功能障碍患者数量在增加。
本文讨论重度勃起功能障碍的诊断与治疗方法，为SED临床诊断与治疗提供参考。
关键词重度勃起功能障碍诊断治疗Progress in diagnosis and treatment of severe erectile dysfunctionXIN Zhongcheng M．D．Andrology Center of Peking University First Hospital，Peking University，Beijing ChinaAbstract：Patients with sever erectile dysfunction（SED）could not perform satisfied sexual intercourse although taken phosphodiesterase type 5 inhibitor or intracarvernosal injection therapy due to severe pathophysiologieal changes in erectile organ and the number of patients seeking improve there sexual activity has certainly increased in China recently．This article discusses diagnosis and treatment of SBD for clinical guide．Key words severe erectile dysfunction diagnosis treatment重度勃起功能障碍（severe erectile dysfunction，SED）是指持续反复地完全或绝大多数机会不能完成性生活，常规口服磷酸二酯酶V型抑制剂（PDE5I）或阴茎海绵体药物注射疗法（ICI）治疗效果不佳。
美国麻省一项男性增龄研究（MMAS）的调查显示，40～70岁的男性完全不能勃起者为9．6％，40岁和70岁男性完全性ED的患病率分别为5％和15％。
校正年龄因素后，在经过治疗的心血管病、高血压和糖尿病患者中，完全ED的患病率分别为39％、25％和28％[1]。
SED多由于勃起器官先天性因素及心血管病、高血压、糖尿病、高脂血症、肝、肾功能不全，脊髓压迫或损伤，盆腔、会阴、阴茎和尿道的外伤或手术，放疗，化疗法及服用各种抑制勃起功能的药物导致勃起器官严重器质性病变。
SED的病理生理学变化除了严重的心理性原因外，阴茎海绵体血管、神经以及海绵体结构的先天性或后天性病理性变化有关，近来研究表明NO－C GMP信号通路相关基因或蛋白表达以及活性变化有关[2,3]近年来，随着安全有效的口服药物PDE5-I的广泛应用以来，寻求治疗的重度勃起功能障碍患者数量在增加。
本文讨论重度勃起功能障碍的诊断与治疗方法，为SED临床诊断与治疗提供参考。
1．SED的诊断SED首先根据勃起功能障碍的发病原因详细了解病史（慢性疾病、外伤及手术、用药、吸烟、酗酒），性生活史，性生活满意度，以及性高潮、射精功能。
国际勃起功能评分表（IIEF）有助于评估勃起功能障碍的程度，IIEF5评分＜8分，进行系统的体检包括阴茎勃起器官的结构异常如阴茎硬结症等，进行必要的实验室检查包括血液生化检查包括血糖和血脂以及性激素等可初步诊断SED。
近来研究表明磷酸二酯酶V型抑制剂（PDE5-I）对勃起功能障碍治疗安全有效，因此，SED患者可以首先服用PDE5-I进行诊断性治疗，但是必须使用足够剂量，使用方法得当，必须有足够性刺激下连续使用5次以上。
也可以使用阴茎海绵体药物注射疗法（ICI）进行诊断性治疗。
如果诊断性治疗效果不佳，根据需要进行必要的特殊检查包括勃起相关（神经、血管，内分泌功能包括夜间阴茎涨大试验（NPT）、阴茎海绵体内注射血管活性药物试验（ICI）、彩色多普勒双功能超声（CDDU）、选择性阴茎动脉造影、阴茎海绵体造影和测压、神经肌电图（SEP，BCRLT）、海绵体活检等，进一步明确勃起功能障碍的病因分类如血管性、神经性、海绵体结构异常如阴茎海绵体纤维化阴茎硬结症等，从而有助于选择临床治疗方案。
2．SED的治疗SED的治疗应本着有效、安全、方便的原则，使性生活在自然状态下进行而不受干扰。
一般治疗：应向患者介绍各种治疗选择，了解患者的需求和期望，争取患者配偶的理解和配合，鼓励患者树立信心。
要尽可能地去除或控制ED的危险因素，如治疗心血管病、高血压、糖尿病、高脂血症及戒烟等，并在病情允许的情况下调整与ED相关的药物剂量和种类。
1998年，选择性磷酸二酯酶V型抑制剂（PDE5I）—西地那非上市，为勃起功能障碍的治疗提供了一种安全有效的口服药物，相继伐地那非、他达拉非等新药开发上市为患者带来更多的选择。
近来研究表明，西地那非对SED的有效率40％左右，他达拉非10mg和20mg 治疗重度ED达到中等以上性生活满意度的比例为32％和49%[4,5]。
研究发现缺乏医生正确的用药指导和随访，是导致西地那非效果不佳的重要原因，对于该类患者可采用以下方法使药物达到最大疗效：解除紧张焦虑的心理因素，避免在进餐或饭后立即服用，必须要有足够的性刺激，服用足够剂量，把握服药时间，至少5-8次以上反复连续尝试[6]。
近年来，PDE5-I与睾酮、a受体拮抗剂联合应用可提高PDE5-I的效果的研究报告[7,8]。
Myd1o等[9]对32例行保留神经的耻骨后前列腺癌根治术患者，在连续应用8次最大剂量西地那非或伐地那非效果不佳，联合应用PDE5-I和PGE1 15－20 g阴茎海绵体注射疗法比较满意。
Nagai等[10]对一组64例口服PDE5-I无效的患者，首先采用20 µ g PGE1，如效果不佳增加至40 µ g，得到比较满意的效果。
但是，笔者认为SED患者PDE5-I其他药物联合用药，必须注意全身状态的安全性，特别是阴茎海绵体注射疗法可以增加阴茎异常勃起的潜在危险性，应该慎重，必须在医生指导下使用，首先调整剂量，从小剂量开始逐渐加大剂量直到诱发满意的勃起为止，但是绝不能盲目提高使用剂量，每天必须按预定的剂量注射一次，以防异常勃起发生。
静脉闭塞不全手术仅适用于先天性阴茎静脉过粗或过多，海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支患者，患者选择时应参考超声多普勒检查动脉反应良好；海绵体注射疗法和真空负压装置效果不佳；戒烟者；年轻而无糖尿病及动脉硬化等重症全身性疾病。
对于严重的糖尿病和动脉硬化重度吸烟者，白膜薄弱，海绵体病变，神经传导递质功能失调而引起的海绵体松驰功能障碍是手术禁忌症。
阴茎静脉性勃起功能障碍常用手术方法有阴茎背深静脉结扎术、阴茎海绵脚静脉结扎术、尿道海绵体剥脱术、双髂内静脉结扎术等，但远期效果不佳，目前使用较少。
Cakan等[11]显示：对134例行阴茎背深静脉结扎术的患者进行了14-76个月（平均54．8个月）的随访，术后6个月，1年，5年（35例平均随访67个月）达到完全自发勃起，对药物治疗有效，勃起无明显改善三者的比例分别为38．8％，I8．6％，42．5％；19．4％，14．9％，65．6％；11．4％，14．3％，74．3％。
阳性预后因素包括：术前年龄<40岁，病程（2年，不吸烟，无神经疾患。
符合上述阳性预后因素患者的长期成功率（完全自发勃起及药物治疗有效）的比例山33．6％上升至55．9％。
作者认为：无选择性行阴茎背深静脉结扎术远期效果不佳，严格的患者选择可显著提高长期效果。
Wen HS等[12]显示比较了两组口服西地那非无效的静脉性ED患者，第一组采用阴茎静脉结扎术后联合应用西地那非，可提高西地那非的疗效。
长期以来，人们企图通过阴茎动脉血管重建术以提高阴茎海绵体内动脉灌流量，达到治疗勃起功能障碍效果，常用腹壁下动脉-阴茎背深动脉吻合术。
动脉血管重建术成功的关键在于选择最佳手术适应症、手术方法和手术技巧，最佳适应症是年轻骨盆外伤导致的单纯性动脉性勃起功能障碍患者，血管病变部位明确且局限，无高血压，高脂血症，全身性动脉硬化症、无内分泌性，神经性以及阴茎静脉病变。
该书式近期使用较少。
Kawanishi等[13]对26例采用Hauri’s术式（背动脉与海绵体动脉有交通支），23例采用Virag V 术式（阴茎动脉近端狭窄）治疗的动脉性ED患者进行了5年随访，分别采用主观和客观指标（阴茎多普勒超声，海绵体造影和数字减影）对疗效进行了评价，结果显示：以主观化和客观化评价：3年及5年平均有效率分别为85．9％，67．5％和84．9％，65．5％。
作者认为动脉血管重建术是一种有效的方法，但应严格选择适应症并注意副作用如龟头郁血肿胀和吻合口出血等。
阴茎假体植入手术是通过阴茎海绵体内手术植入勃起装置，辅助阴茎勃起完成性交的半永久性治疗方法，适用于各种方法治疗无效的重度ED患者。
勃起装置植入手术后可获得接近生理状态勃起功能，不影响原有的性欲、射精及性高潮和排尿功能，不影响配偶的性功能。
随着勃起装置性能及手术技巧的提高，植入勃起装置的患者日渐增加。
国际上已有30万SED 患者通过手术植入阴茎勃起装置并获得满意的性功能。
阴茎假体植入应严格掌握手术适应症，包括：①全身一般情况良好，无会阴及外生殖器或全身急慢性感染；②其他非手术治疗失败；③精神心理状态稳定；④通过完整的临床实验室检查明确器质性重度ED；⑤脊髓损伤合并排尿障碍患者尿细菌培养阴性，或糖尿病患者血糖控制稳定到正常水平：⑥手术前认真评估原发疾病、阴茎长度、阴茎海绵体纤维化或弯曲程度、会阴或盆腔手术史以及排尿功能、性高潮和射精功能；⑦患者及其配偶都充分了解这种起勃器植入手术效果及可能发生的合并症；⑧填写起勃器植入手术知情同意书[14]。
Mulhall等[15]96例平均年龄56岁的可膨胀假体植入患者，随访1年后患者勃起，射精，性高潮和性交满意度较治疗前显著改善。
Rajpurkar等[16]发现对于西地那非反应不佳患者，三件套可膨胀假体术后患者性生活的总体满意度和勃起积分较海绵体药物注射PGE1和经过医生指导后再次应用西地那非显著增加。
Montorsi等[17]对200例可膨胀假体随访59个月，92．5％的患者对性生活感兴趣，每周平均性交1．7次，患者及配偶对勃起的满意度分别为98％和83％。
勃起装置的性能、精细的手术操作和术者经验是决定疗效的关键因素。