勃起功能障碍的诊断朱积川:北京大学人民医院泌尿外科最常见的勃起功能障碍病因A.器质性EDB.心理性EDC.混合性EDED的定义勃起功能障碍（ED）是指男子相当长一段时间以来（一般指三个月以上），每当在性刺激下，欲性交时阴茎不能勃起，或勃而不坚，或勃起不能维持足够长时间以完成满意性交称之为勃起功能障碍，即从前所谓的“阳萎”。

从这一定义出发，凡性交时阴茎不能勃起、或虽能勃起但勃起不坚使阴茎难以插入阴道者可诊断为ED；另一种情况是虽能插入但难以维持足够时间达到满意性交者亦可诊断为ED。

当然，后一种情况有时难以同“早泄”区分。

一般，早泄多发生在青壮年、婚前性交、刚结婚、婚外性行为者，主要由心理因素导致，阴茎尚未插入或插入不到2分钟就射精可诊断为早泄。

同确诊ED一样，偶然发生早泄不要轻易下早泄诊断。

ED的病因阴茎勃起是在性刺激下（视觉、嗅觉、触觉、听觉及性幻想等），通过神经介质传导，引起阴茎动脉扩张，血流量增加，随着血流量的进一步增加，阴茎白膜延伸变薄，阴茎海绵体静脉变细，回流受阻，海绵体内压增高，使阴茎坚硬勃起。

这是一个复杂的血流动力学过程。

任何环节故障就可能出现勃起功能障碍（ED）。

故ED病因可分为器质性、心理性和混合性三类。

器质性ED：因内分泌、神经、血管、阴茎勃起组织解剖或功能异常等躯体机能障碍和药物不良反应所致ED。

多与年龄、外伤、手术、慢性病、代谢功能障碍病、心血管病和不良生活习惯相关。

心理性ED：因情绪低落、精神紧张、工作压力、环境等因素导致勃起功能障碍。

混合性ED：既有躯体机能障碍又有精神心理因素相伴，临床上最常见。

因为器质性ED时间长了，如果得不到及时有效治疗，患者必然有心里压力，加重了ED程度，解除患者心理负担前，一线药物治疗难以奏效或疗效不佳。

另外，临床上所谓心理性ED在全面检查前很难排除有无诸如内皮功能障碍的心血管病变、代谢障碍。

发现ED的重要性勃起功能障碍是男性常见多发病。

据美国麻省MMAS报告显示该地区40岁-70岁男子ED患病率高达52%，而由于种种原因：医生、病人、社会偏见等，只有不到十分之一的患者去寻求正规医疗，多数患者认为ED 不是病，是一种衰老现象，无法治疗、不用治，或偷偷地到成人用品、保健品商店买些助阳药、滋补品……结果多数患者病情没有得到有效治疗，花费精力和财力不少，更增加精神心理压力，亦有个别出现不良反应者。

ED是全身躯体疾病预警信号。

流行病学资料显示在心梗发生前67%患者已有ED表现，冠状动脉搭桥患者中一半以上有ED病史，新近研究表明，ED患者中，多普勒超声显示阴茎血流不正常者其冠状动脉病变、视网膜血管病变及心肌缺血性疾病发生率明显增高，也就是说在由血管床构建的其它器官发生病变前，先在阴茎勃起组织内出现了病变，表现为ED，这是因为阴茎动脉血管内径比其它器官动脉内径细小，何况单位重量勃起组织所含的平滑肌密度最高，容易导致动力性（功能性）血流障碍。

故有人说：男性衰老的最早表现是ED。

所以通过发现ED也许会发现身体潜在内皮细胞功能障碍性疾病，如糖尿病、高血脂、高血压等。

ED影响健康。

ED虽不影响生命，但影响人们生活质量，人际关系，心里状态，一句话，影响“健康”，所以ED不但是一种病也是公共健康问题之一，人们应该重视它。

何况自20世纪末以来开发了诸如西地那非类安全、有效、简便可口服的治疗新药，及时发现及时治疗ED是男科学工作者的重要职责。

ED的诊断（一）病史采集1、性生活史勃起功能障碍的诊断主要基于患者的主诉，但多数患者难以启齿。

选择一个宽松而且能保护患者隐私的就诊环境，探讨性生活的一些问题，如：你的性生活怎么样？有无晨起时勃起？性欲如何？每月（周）有多少次性交？你性交时阴茎硬度和维持时间理想吗？射精有无疼痛？是否太快或太慢？你配偶对你性功能障碍反应如何？性功能障碍对你生活影响如何等？交流中告知患者ED是一种常见疾病，说明ED常和心血管疾病有很多共同的危险因素，如高血压、血脂异常和吸烟等，诊治ED有可能发现临床尚无症状但正在进展的疾病(如冠心病等)线索，并强调目前有许多治疗ED有效的、简便的方法可供选择，建立医患间相互信任，让病人能够坦然地与医生讨论勃起功能障碍，诉说其ED发生发展过程，程度，诱因，既往诊治过程及其结果等等。

也可给有一定文化程度的患者提供一份性功能问卷(CIEF-5，或IIEF-5)，使患者在与医生交谈前有时间单独回答有关问题，便于医生进一步了解患者的性生活史。

通过与患者接触，了解患者的需求、期望及对各种治疗方法的意向。

同时，应尽可能让患者的配偶参与到ED患者的诊断、评估和治疗中来。

2、既往病史、用药史及不良生活方式多数ED与一种或多种慢性疾病、药物及生活方式密切相关，有些病例可同时存在几种病因或危险因素。

（二）体格检查与实验室检查1、一般情况：身高体重、第二性征等。

瘦高身材伴胡须缺少，常提示有克氏症47XXY可能。

而肥胖常有性功能减退和ED。

2、体格检查重点：血压和四肢脉博、帼动脉、足背动脉博动消失或减弱提示可能有腹主动脉、髂动脉栓塞。

用手轻柔地按压和放松阴茎体部，观龟头血流充盈回流情况。

神经系统着重检查下腰、下肢、阴茎痛觉、触觉和温觉，球海绵体反射。

外生殖器应注意阴茎大小、长度，有无包茎、包皮龟头炎、系带过短、阴茎硬结（Peyronie‘s病）。

睾丸大小、质地，有无巨大鞘膜积液或疝等。

肛门指检前列腺大小、有无硬结节，肛门括约肌张力。

3、血常规、尿液常规4、血生化：包括血糖、肝肾功能及血脂5、血睾酮. 游离睾酮6、其它内分泌功能测试依患者具体临床症状加以选择（三）特殊检查及评估特殊检查用于口服药物无效而需实行相应有创治疗、患者要求明确ED原因、涉及法律与交通事故鉴定等，根据需要选择性进行相关特殊检查。

1. 夜间阴茎勃起检测：健康男性夜间熟睡时，每晚平均有3次以上阴茎勃起，总共时间约60分钟左右，心理性ED患者仍有夜间阴茎勃起，而器质性ED患者常消失。

其方法有:1).Snap-Gauge试验：将含有3条不同拉力带测试环睡眠时套在阴茎上，次日早晨观察有多少条带因夜间阴茎勃起而断裂，该法简便、可重复但精度差。

2).阴硬度测试仪（Rigiscan）：睡前将两个测试环分别安置于阴茎根部和前端，连接捆绑在病人大腿内侧记录仪，次日可经计算机打印出实测夜间阴茎勃起次数、每次持续时间、硬度和阴茎粗细(见图2，图3)，重复测试2-3晚上，可在患者家中或住院进行。

若配置可视性性兴奋刺激，阴茎硬度测试亦可在白天诊室内进竹，已有可视性性兴奋刺激眼镜，连接VCD使检查更人性化。

新近推出NEVA 有类似Rigiscan功能，它通过监测夜间阴茎血流量变化，反映阴茎勃起次数、强度，但有待积累更多数据和经验。

夜间阴茎勃起测试是区分心理性ED和器质性ED重要方法之一。

但在解释测试结果时应综合分析，排除一些外界干扰。

2. 阴茎海绵体注射血管活性药物试验：和阴茎彩色超声多普勒检查：血管活性药如罂粟碱30mg；或前列腺素E10微克，注入一侧阴茎海绵体约5分钟后，观察阴茎勃起角度，若不能勃起或勃起角度小于60度，提示有阴茎动脉血流障碍，若勃起后很快又疲软，应疑似阴茎静脉闭合功能有损。

阴茎海绵体注射血管活性药物后，用高频超声探头动态监测两侧阴茎海绵体动脉直径变化，并用多普勒记录该动脉血流变化：测定PS<>V（收缩期血/a流峰值）、EDV（舒张未期血流值）、RI（阻力指数）等参数。

一般认为当PSV<25ml/s时，表明患者阴茎海绵体动脉充盈扩张有异常，即所谓有动脉性ED。

EDV>5ml/s 或RI<0.8时，提示有阴茎静脉闭合机制不全，有静脉漏存在，即所谓静脉性ED。

由于血管活性药物注射到阴茎海绵体内，部分病人可发生阴茎勃起时间延长（超过3小时），甚至发生持续勃起危险。

故该项检查前应向患者和家属交待上述不良反应发生可能性，并签俱知情同意书。

告诉患者若阴茎勃起时间超过1小时，应及时到医院作相应处置。

心理性、神经性ED患者发生机会较多，更应注意。

阴茎动脉供血不全双功能超声影像。

收缩期最大流率降低正常阴茎动脉双功能超声影像3. 阴茎海绵体灌注造影术（必要时海绵体测压）：这是一种有创检查，阴茎海绵体注射血管活性药如PGE1 10微克后，用灌注泵向海绵体注生理盐水，使阴茎达到勃起状态，观察诱导勃起的灌注流率(IF),维持勃起所需灌注流率(MF)，海绵体内压和压力跌差(PLC)。

阴茎勃起状态时向海绵体注入30%泛影葡胺溶液，于注射造影剂后30、60、90、120秒分别作会阴区摄片，图4为正常阴茎勃起，图5示有静脉漏。

凡灌注时海绵体内压达不到正常收缩压；MF超过10ml/min才能维持勃起状态或停止灌注后30秒钟内海绵体内压很快下降，如从勃起时150mmHg降至45mmHg，应想到阴茎静脉闭合功能不全。

图4. 阴茎海绵体造影：正常阴茎勃起图5. 阴茎海绵体造影：静脉漏4. 选择性阴茎动脉造影术: 是评估阴茎血供异常的定性和定位主要方法。

凡骨盆骨折后出现ED，原发性ED患者疑有会阴部血管畸形，夜间阴茎勃起测试和超声多普勒检查提示有阴茎血供不全，经药物治疗无效，打算作血管重建者，术前可进行本项目检查。

具体操作一般在放射科医生配合下执行。

5. 神经系统检查：如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。

对糖尿病引起的ED和其它神经源性病变引起的ED可作诊断参考（病因、程度）。

6. 其它有海绵体组织活检，阴茎海绵体核素显象等。

7. 检查项目选择宜结合患者对治疗要求协商而定，在以治疗为目标前提下，力求安全、简便、省钱。

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