镇静催眠药
前言
能缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物称镇静药
能促进和维持近似生理睡眠的药物称催眠药
但同一药物，在较小剂量时起镇静作用，在较大剂量时则起催眠作用。可见，镇静药和催眠药之间有明显的量变和质变的关系，因此统称为镇静催眠药。
传统的镇静催眠药（如巴比妥类等）都是普遍性中枢抑制药，随剂量逐渐增加而产生镇静、催眠、啫睡、抗惊厥和麻醉作用，中毒量可致呼吸麻痹而死亡。曾认为这是镇静催眠药的一般作用规律。但60年代开始应用的苯二氮卓类并不符合上述规律，即使很大剂量也不引起麻醉。
由于苯二氮卓类有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，安全范围大，目前几已完全取代了巴比妥类等传统镇静催眠药。
基本知识
此期多有梦游,睡眠较深,小孩易惊厥 此期易使人做梦
慢波睡眠1和2期+慢波睡眠3和4期=非快速动眼睡眠期 快速动眼睡眠期
延长 缩短
无影响 缩短
苯二氮卓类
巴比妥类(若长时间应用而突然断药,则使得病人出现药物反弹效果. 即这期睡眠当中病人易做梦,严重影响病人睡眠质量.由于此原因导致该类药物较少用于镇静催眠,而多用于麻醉等)
苯二氮卓类
一.特性:
1. 临床常用的有20余种。虽然它们结构相似，但抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛和安定作用则各有侧重
2. 有的药物代谢中间产物具有药理活性,所以给予病人剂量时要考虑这点
二. 分类: 1.短效: 代表药物三唑仑 中效药物: 代表药物艾司唑仑 长效类:代表药物地西泮
三.【药理作用和临床应用】
1．抗焦虑作用 苯二氮卓类小于镇静剂量时即有良好的抗焦虑作用，显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。这可能是选择性作用于边缘系统的结果。主要用于焦虑症。对持续性焦虑状态则宜选用长效类药物。对间断性严重焦虑患者则宜选用中、短效类药物。临床常用地西泮和氯氮卓。
2．镇静催眠作用 苯二氮卓类缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。所有催眠药均缩短快动眼睡眠时相（REM），停药时则代偿性反跳延长，而使梦魇增多。但本类药物对REM影响较小，停药后代偿性反跳较轻，由此引起的停药困难亦较小，是其优点之一。
由于本类药物安全范围大，镇静作用发生快而确实，且可产生暂时性记忆缺失，用于麻醉前给药，可缓和患者对手术的恐惧情绪，减少麻醉药用量而增加其安全性，使患者对术中的不良刺激在术后不复记忆。这些作用均优于吗啡和氯丙嗪。同理，临床也常用于心脏电击复律或内窥镜检查前给药。多用地西泮静脉注射。
3．抗惊厥作用 所有苯二氮卓类药物都有抗惊厥作用，其中地西泮和三唑仑的作用尤为明显，临床用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥。地西泮是目前用作癫痫持续状态的首选药。
4．中枢性肌肉松弛作用动物实验证明，本类药物对去大脑僵直有明显肌肉松弛作用。对人类大脑损伤所致肌肉僵直也有缓解作用
【作用机制】
脑内有苯二氮卓类的高亲和力的特异结合位点苯二氮卓受体。其分布以皮质为最密，其次为边缘系统和中脑。这种分布状况与中枢抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）的GABAA受体的分布基本一致。苯二氮卓类能增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应；还有增强GABA与GABAA受体相结合的作用。GABAA受体是氯离子通道的门控受体，由两个α和两个β亚单位（α2β2）构成Cl-通道。β亚单位上有GABA受点，当GABA与之结合时，Cl-通道开放，Cl-内流，使神经细胞超极化，产生抑制效应。在α亚单位上则有苯二氮卓受体，苯二氮卓与之结合时，并不能使Cl-通道开放，但它通过促进GABA与GABAA受体的结合而使Cl-通道开放的频率增加
简略图机制:
结合于 可间接促进GABA结合于GABAR
GABAR a亚单位
直接促进作用
苯二氮卓类
GABAR β亚单位 GABA
结合于
Cl离子通道开放频率增加,氯离子进入胞内增多,细胞超极化
【不良反应】
治疗量连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应，长效类尤易发生。
过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制，但安全范围大。因可透过胎盘屏障和随乳汁分泌，孕妇和哺乳妇女忌用。
本类药物虽无明显药酶诱导作用，但长期用药仍可产生一定耐受性，需增加剂量。
久服可发生依赖性和成瘾，停药时出现反跳和戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等）。与巴比妥类相比，本类药物的戒断症状发生较迟、较轻。
【急性中毒解救】
可以用氟马西尼解救. 要注意的是氟马西尼对巴比妥类的中毒无效
【注意】
当病人饮酒时应给予病人的药物剂量要相应的减少,因为酒精也是抑制大脑组织.否则出现加重性中毒.
巴比妥类
【分类】
1.超短效类: 硫喷妥 主要用于静脉麻醉 2.短效类: 司可巴比妥 主要用于抗惊厥镇静催眠 3.中效类: 戊巴比妥 异戊巴比妥: 主要用于抗惊厥镇静催眠 4.长效类:苯巴比妥
主要用于抗惊厥镇静催眠
【机制】
与苯二氮卓类不同，巴比妥类是通过延长氯通道开放时间而增加Cl-内流，引起超极化。较高浓度时，则抑制Ca2+依赖性动作电位，抑制Ca2+依赖性递质释放，并且呈现拟GABA作用，即在无GABA时也能直接增加Cl-内流。 【临床应用】
由于本类药物的安全性远不及苯二氮卓类，且较易发生依赖性，因此，目前已很少用于镇静和催眠。其中只有苯巴比妥和戊巴比妥仍用于控制癫痫持续状态；硫喷妥偶而用于小手术或内窥镜检查时作静脉麻醉。
【不良反应】
1.后遗效应:
宿醉: 服用催命剂量的巴比妥类后,次晨可出现头晕,困倦,嗜睡和精神不振等症状.
所以驾驶员和高空作业员服用巴比妥类后要警惕这点作用
2.耐受性: 短期内反复服用巴比妥类可产生耐受性
3.依赖性: 长期服用巴比妥类药物可使得患者产生对该药的精神依赖和躯体依赖,一旦停药产生戒断综合征
4.呼吸系统影响: 催眠量对正常呼吸无多大影响.但是对于有呼吸功能不全患者则明显受到抑制. 呼吸深度抑制是巴比妥类药物中毒致死的主要原因.巴比妥类可通过胎盘和乳汁,姑分娩期和哺乳期的妇女禁用.
5.皮肤过敏反应
【急性中毒解救】
1.维持呼吸和循环通畅,给予吸氧
2.加速巴比妥类药物的排泄: 用碳酸氢钠等碱性药物来碱化尿液,减少肾小管的重吸收
苯二氮卓类与巴比妥类的比较总结
比较项目 苯二氮卓类 巴比妥类
1.安全范围 较大 较小,较大剂量可致呼吸抑制而死
2.作用的睡眠时相 缩短3,4期的诱导睡眠期,对快速动眼睡眠期影响小,姑停药反弹小 缩短快速动眼睡眠期,姑停药反弹大,病人常多梦魇
3.耐受性 较小 较大
4.依赖性 较小 较大
5.作用到GABAR机制 增加Cl离子通道开放频率
依靠GABA作用途径性强 增加Cl离子通道开放世间
依靠GABA作用途径性弱,可直接作用到GABAR产生作用
6.临床应用 A镇静催眠 B抗惊厥癫痫
C 肌肉松弛症 D与麻醉剂合用以减少麻醉用量 A少拥于镇静催眠 B多用于抗惊厥 癫痫 C麻醉
7.不良反应 A 短暂记忆消退 B大剂量可致呼吸抑制 A.后遗效应 B耐受性强
C.依赖性强 D呼吸抑制强等
8.急性中毒解救 氟马西尼拮抗解救,对巴比妥类中毒无效 解救原则:1.通畅呼吸和循环,给养 2.碳酸氢钠碱化尿液加速巴比妥类排出体外
其他镇静催眠药物
水合氯醛
催眠作用温和, 不缩短快速动眼睡眠期,无宿醉后遗效应. 所以可用于顽固性失眠或其他催眠药效果不佳的患者.大剂量有子痫,破伤风和小儿高热导致的惊厥.但安全范围小.不良反应最为主要的是具有较强的粘膜刺激作用,易引起恶心呕吐等