– – – 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在 130/85mmHg
长效制剂的用法
• • • • • 第一天5mg--------------------2.5mg 第二天2.5+5=7.5mg-------3.75mg 第三天3.75+5=8.75mg---4.375 …… 第n天5+5=10mg------------5mg
处理（2）——此次血压控制差
• 既往未确诊为高血压
– 分析原因 – 观察三天复查 – 确定转诊与否
• 既往被确诊为高血压
– 分析用药情况 – 观察药物不良反应 – 观察并发症
处理（3）——其他•• Nhomakorabea合并症处理
– 根据相关疾病诊疗规范管理
告诉与教育
– 告知
• • • • 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素 下次随访的时间。 管理您的医生是我。
社区高血压病例管理技术 社区2型糖尿病病例管理技 术
中国社区卫生协会 2008年11月
场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压 患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医 生……
场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访 的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制 平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接 诊的医生……
– – 双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2 次服 寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨起服） 倍他乐克 25～100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.5～5毫克 每日一次 降压片 1～2片 每日1～3次 降压零号 5～10毫克 每日1次
• •
次选药物：β受体阻滞剂
• 随访
– 社区医生在规定时间内对患者进行随访 – 询问其在上级医院的就诊情况 – 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
• 立即转诊
– 防止病人出现急性并发症
• • • • 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外
– 安全转诊
• 必要的抢救设施 • 必要的人员配备 • 急救车
• 家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括 四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。
社区高血压病例管理技术
血压及高血压
• 血压的形成
– 血容量 – 血管张力 – 心输出量
• 高血压的形成
二、高血压合并糖尿病
• 早期、严格控制血压
–血压在130-139／85-89mmHg时，开始药物治疗。
• 血压水平
–130mmHg/舒张压80mmHg –糖尿病肾病:125/75mmHg以下。
• 药物治疗原则：
– 常须联合用药 – 噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少 心血管事件 – ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 – 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制 原则
– 血容量过多 – 血管张力增加 – 心输出量上升
高血压处理原则
高血压的危险
• • • • 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他
社区高血压病例管理初诊流程图
社区高血压病例管理随访流程图
高血压病例的筛查与管理
• 普通人群的筛查
– 年龄大于35岁的居民 – 有条件的任何成人
• 确诊高血压病例的管理
• 早期进行非药物治疗
三、高血压合并冠心病
• 再梗和猝死率高 • 药物选择：
– 稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙 拮抗剂； – 急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和 ACEI； – 心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛 固酮拮抗剂 – 具体药物选择，应参照高血压分期及以上 冠心病患者高血压控制原则。
收缩压≥180 mmHg 和/或舒张压≥110 mmHg
• 判断是否出现急性并发症
– – – – – 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死
• 立即转诊至有急诊条件的上级医院
社区高血压病例管理规范
高血压特殊人群的治疗
一、老年高血压
• 平缓降压，提倡给予长效制剂， • 根据耐受情况降压
血压控制不满意
•
– –
• • •
180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg
既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
血压不满意，无药物不良反应和并发症出现 血压不满意，有药物不良反应 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重
处理总则
•
–
脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔 出血 短暂性脑缺 血发作 （TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉 血运重建 充血性心 力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾 病 肾功能衰 竭 急、慢性 肾炎 血管疾病 夹层动脉 瘤 症状性动 脉疾病 眼部疾病 视网膜出 血或渗出 视乳头水 肿 白内障 肝脏疾病 脂肪肝
社区慢性病病例管理的出发点
1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有 侧重，职责不同。 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。 对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预， 督促其改变不良的生活行为。 4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降 低管理成本。 5、强调科学性、有效性和可行性并重。
未患高血压居民
定期测量血压
•
–
可疑高血压居民
建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；
•
–
已确诊的高血压患者
纳入本手册进行分类管理
处理（1）——此次血压控制满意
• 从未被确诊为高血压
– 年龄<50岁， 每年至少要监测一次血压 – 年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压
•
既往被确诊为高血压，
– 则继续原方案治疗，满1月时随访； – 调整用药，2周时随访1次 – 向上级医院转诊，并在2周内随访
对居民进行全面的检查
• • 询问患者生活习惯 辅助检查
1. 2. 3. 4. 体重、身高、BMI 血压、视力、眼底 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密 度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等
•
进行一般体格检查
说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进 行一次全面检查。 对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。
分类
• 依据：
– 参考“中国高血压诊断治疗指南” – 根据社区卫生服务机构的特点 – 依据血压控制情况
• 类别
– 血压控制满意 – 血压控制差
血压控制满意
• 收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg
– 既往未被确诊为高血压患者 – 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
• • • 血压正常，无药物不良反应和并发症出现 血压正常，有药物不良反应 血压正常，出现并新发症或原并发症加重
• 年检表
– – –
• 随访表
社区高血压病例管理
高血压的药物治疗
原则（1）
• 怀疑和确定高血压 • 首先要提供非药物治疗建议
– 强调戒烟 – 减轻体重 – 限制钠盐 – 控制饮酒 – 改善睡眠
• 同时辅以相应药物治疗
原则（2）
• • • • • 遵循上级医院医嘱的原则 “规范”建议优先的原则 及时转诊的原则 遵循“理论”依据的原则 争取患者配合的原则
降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下
•
– – –
急性脑血管病
适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊
六、高血压合并肾脏损害
• 互为因果 • 药物治疗原则：
– 常需联合用药 – 当血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI – 血肌酐>3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、 α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。 – 24小时蛋白尿>1g时，血压应控制在125/75mmHg – 重度患者须合用袢利尿 – 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患 者高血压控制原则
四、高血压合并心力衰竭
• • •
– –
–
互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗：
症状少者用ACEI和β受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和 醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上心 力衰竭患者高血压控制原则
五、高血压合并脑血管病
•
– –
非急性脑血管疾病患者
• 收缩压<180mmHg • 舒张压<110mmHg
– 继续以下步骤。
且
基本信息收集
•
• •
对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊 过高血压 询问居民基本信息
– 病历号，姓名，就诊日期等
询问居民近期是否有如下症状和体征
– 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困 难、心悸胸闷、鼻衄出血不止
既往疾病信息收集
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120 mmHg，和或有明 确的高血压脑病、急性左心衰竭 • 镇静、吸氧 • 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入 （50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体 中，每分钟15滴，避光输入） • 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 • 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） • 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 • 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 • 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性