一、各级医疗机构
重 视
综合医院 （临床专家）
培训
技术指导
诊疗督导
二、规范管理工作要求及技术规范
（一）高血压患者规范管理 （二）糖尿病患者规范管理
高血压、糖尿病规范化管理内容
• 一、服务对象
• 二、服务内容及相关要求 • 三、督导考核相关指标
一、服务对象
35岁及以上原发 性高血压患者。
已确诊
/
• ⑤心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
• ⑥遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
高血压患者随访服务记录表
• 4．辅助检查*（可不填）
• 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结 果。
• 5．服药依从性：
• ①“规律”为按医嘱服药； • ②“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， • ③“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。
不稳定
出现新发并发症或原有并 发症加重
高血压分类干预
健康教育
稳定
基本稳定
不稳定
糖尿病分类干预（稳定）
血糖控制满意（ 静脉 血FBG﹤7.0mmol/L； 指尖末梢血 FBG﹤6.1mmol/L）
无药物不良反应
稳定
无新发并发症或原有并 发症无加重
糖尿病分类干预（基本稳定）
第一次出现空腹血糖 （FBG）控制不满意
无药物不良反应、
稳定
无新发并发症或原有 并发症无加重
高血压分类干预（基本稳定）
第一次血压控制 不满意（收缩压 ﹥140（和）或舒 张压﹥90 mmHg ） 基本 稳定
出现药物不良 反应
高血压分类干预（不稳定）
连续两次血压控制不满 意（收缩压﹥140和（或） 舒张压﹥90 mmHg ）
药物不良反应、
• 6．药物不良反应：
• 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物 ，何种不良反应。
高血压患者随访服务记录表
• 7．此次随访分类：
• 根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在 “□”中填上相应的数字。 • ①“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 • ②“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、 • ③“不良反应”意为存在药物不良反应、 • ④“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时 并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定 患者下次随访时间，并告知患者。
高血压社区防治控制目标：
• 血压控制满意：
• 即收缩压＜140且舒张压＜90 mmHg
糖尿病社区防治控制目标：
• 血糖控制满意：
1、静脉血FBG﹤7.0mmol/L（空腹血糖值） 2、指尖末梢血FBG﹤6.1mmol/L
高血压分类干预（稳定）
血压控制满意（收 缩压﹤140且舒张压 ﹤90 mmHg ）
糖尿病考核指标（2011年版）
• （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年 内辖区内糖尿病患者总人数×100%
• 注：辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖 尿病患病率（2.6%）
• （二）糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病 患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100% • （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/ 已管理的糖尿病人数×100%
三、如何填写随访表
(一) 高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表
• 1.症状 • 2．体征： ⑴血压（ mmHg ） ； ⑵体重（㎏ ） ； ⑶体质指数=体重（ ㎏ ）/身高的平方（ ㎡ ） （4）心率（次/分钟） （5）其他 • 填表说明：
• ①体重（㎏）=目前情况 下次随访时应调整到的目标
• • • • ①日吸烟量：目前吸烟量 不吸烟填“0” ②日饮酒量：目前饮酒量 不饮酒填“0”
/下次随访目标吸烟量 /下次随访目标饮酒量
• 白酒1两----相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
高血压患者随访服务记录表
• 3．生活方式指导：
• ③运动： 目前情况（×次/周 ×分钟/次） • 下次随访时应达到的目标（×次/周 ×分钟/次） • ④摄盐情况：目前摄盐情况 下次随访目标摄盐情况 • 根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一 上划“√”分类。
建议转诊，2周内主动随访
（四）健康体检
管理满1年 高血压、糖尿病患者
2011版《城乡居民健康档 案管理服务规范》健康体 检表
需进行全面健康体检， 检查项目与随访相结合
国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
• 健康体检表
（五）转诊
1、建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向转诊制度。
昆明市基本公共卫生慢性病 管理规范及考核要求
昆明市疾病预防控制中心 沈岚 2014年9月
内容提纲
一、明确各级医疗机构工作职责 二、规范管理工作要求及技术规范 三、如何填写随访表 四、2014年基卫绩效考核相关指标解读
一、各级医疗机构工作职责
县区疾控 社区中心
县镇卫生院 社区服务站 村卫生室
• 培训（2次/年） • 督导（1次/季，4次/年） • 培训（每年不少于3次） • 督导（1次/月，半年必须全覆盖） • 协同开展工作（用药指导、体检、转 诊） •提供疑似病人线索（高危人群） •随访患者 •填写相关表格
测血糖时常见错误操作
• 1．有些患者在测血糖时，因为扎得不深而出血量少，于是就用力去
挤，结果把组织液也挤了出来，影响了测量的准确度。另外，手指要 有一定的温度，如果温度很低，血管易收缩，造成出血量太少，结果
也会不准确。
• 2．建议患者用酒精消毒。如果用碘酒，会导致测试结果出现偏差。 用酒精消毒时，也要等酒精完全挥发之后再测试，否则酒精稀释了血 液，结果也会不准。 • 3．要注意试纸的失效期。有些试纸是裸装在一个整盒里，取出一张 试纸后要马上将盒子盖紧，保持试纸的干燥，防止其发生氧化反应。
单位
转诊医生（签字）： 年 月 日 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（
Байду номын сангаас回转）单
（机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）： 联系电话：
高血压考核指标(2011年版)
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患者总人数×100%
• 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高 血压患病率（18.8%）
• （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100% • （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100%
转诊
糖尿 病
不能处理的其他疾病
询问疾病情 况和生活方 式
服药情况
怎样采集血样?
•
•
★彻底清洗和干燥双手。
★温暖并按摩手指以增加血液循环。
•
•
★将手臂短暂下垂,让血液流至指尖。
★用拇指顶紧要采血的指间关节,再用采血笔在指尖一侧刺
破皮肤。
• ★刺皮后勿加力挤压,以免组织液混入血样,造成检测结果 偏差。
35岁及以上2型糖 尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查 （二）随访管理 （三）随访评估 （四）分类干预 （五）转诊 （六）健康体检
（一）筛查---------如何发现病人？
1.首诊测量血压 2.体检及居民健康档案：
3.日常诊疗
4.医保报销系统 5.高危人群的管理：
确诊患者登记表
患者专病档案
• 高血压患者专病档案 • 糖尿病患者专病档案 2014年10月开始新建档管理的高血压、糖尿 病患者不再填写“高血压患者专病档案”和 “糖尿病患者专病档案”。 -----直接填写“居民健康档案”
基本 稳定
出现药物不良反应
糖尿病分类干预（不稳定）
连续两次出现空腹 血糖（FBG）控制 不满意
药物不良反应
不稳定
出现新发并发症或 原有并发症加重
糖尿病分类干预
健康教育
稳定
基本稳定
不稳定
高血压、糖尿病分类干预 • 分为三类:
• （一）稳定 • （二）基本稳定
预约下次随访 2周内随访
• （三）不稳定
/
• ②体质指数=目前情况 下次随访时应调整到的目标
• ③如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指 导患者控制体重； • ④正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 • ⑤在“其他”一栏：填写其他阳性体征，
/
高血压患者随访服务记录表
• 3．生活方式指导：
• 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同 制定下次随访目标。
• 10.下次随访日期：
• 根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
• 11.随访医生签名：
• 随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
（二）糖尿病患者随访服务记录表
糖尿病患者随访服务记录表
• 1、症状 • 2、体征（1） 血压（mmHg）；（2）体重（㎏） ；（3）体质指数
（4）足背动脉搏动；（5）其他 • 填表说明： • ①体重（㎏）=目前情况 下次随访时应调整到的目标 • ②体质指数=目前情况 下次随访时应调整到的目标 • ③如果是超重或是肥胖的糖尿病患者，要求每次随访时测量体重并指 导患者控制体重。 • ④正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 • ⑤足背动脉搏动是判定下肢动脉闭塞性硬化的粗略指标之一，有搏动 说明足部血供尚可，没有搏动说明血供较差。 • ⑥在“其他”一栏：填写其他阳性体征。