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应用指征
• 辅助脱机(序贯撤机)或拔管后的呼吸衰 竭加重 • 哮喘 • 肥胖低通气综合征 • 胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 呼吸康复治疗（重症COPD稳定期）
绝对禁忌证
(1)心跳呼吸停止 (2)自主呼吸微弱、昏迷 (3)误吸可能性高 (4)合并其它器官功能衰竭(血流动力学不 稳定、消化道大出血／穿孔、严重脑部 疾病等) (5)面部创伤／术后／畸形 (6)不合作
OSAHS正压通气适应证
(1)OSAHS，特别是AHI在20次几以上者 (2)严重打鼾 (3)白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗 (4)OSAHS合并慢性阻塞性肺病(COPD)者，即 “重叠综合征” (5)OSAHS合并夜间哮喘。
OSAHS慎用正压通气
（1）胸部x线或CT检查发现肺大疱 （2）气胸或纵隔气肿 （3）血压明显降低(血压低于90／60mmHg)，或休克 时 （4）急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者 （5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气 （6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时
无创通气的历史
2、有创正压通气的普及 • 1960年以前，有创正压通气主要用于麻 醉方面。 • 1952年丹麦的首都哥本哈根出现脊韵灰 质炎大流行，用麻醉机代替躯体负压呼吸 机治疗，明显降低临床死亡率。此后，有 创机械通气被广泛应用，成为重症呼吸衰 竭患者的标准性治疗手段。
无创通气的历史
3、无创正压通气的出现，无创通气得到复兴
相对禁忌证
①气道分泌物多≥痰障碍 ②严重感染 ③极度紧张 ④严重低氧血症(PaO₂<45mmHg／严重 酸中毒(pH≤7．20)
相对禁忌证
⑤近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠 减压者) ⑥严重肥胖 ⑦上气道机械性阻塞。 以上有待进一步探讨。在有比较好 的监护条件和经验丰富的单位，在严密 观察的前提下，可以作为探索性应用于 有相对禁忌证的患者。
• 有创机械通气多限于病情危重的急性呼吸衰竭或 慢性呼吸衰竭急性加重的者。
• 部分患者存在需机械通气但因有创机械通气的特 有人机连接方式得不到应有的治疗。如：疾病早 中期尚不能接受建立人工气道时；神经肌肉疾病、 COPD等所致的慢性呼吸衰竭。 • 睡眠医学的发展，治疗OSAS，有创机械通气无 法发挥其有效作用。
注意方面
1 . 病人的教育：与插管通气不同，需要病人的合作和 强调病人的舒适感，所以要向病人讲述治疗的目的(缓 解症状、帮助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人 有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合 和适应；也有利于紧急情况下(如：咳嗽、吐痰或呕吐 时)患者能够迅速拆除连接，提高安全性依从性。 2.试用和适应连接方法：通常轻症的患者可先试用鼻罩、 鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭者多数需要面 罩通气。在吸氧状态下将面罩或接口器连接稳 固舒适后，再连接呼吸机管道。千万不能将呼吸机管 道与接口器连接后再接到病人，使病人在连接过程中 由于漏气而感到明显的不适。
呼吸机的选择
• 理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可 用于NIPPV。 • 常规的呼吸机漏气的补偿能力差，甚至有可 能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。 • 目前有不少专用于NIPPV的呼吸机。其设 计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补 偿能力比较好，适合于NIPPV。其缺点是 监护和报警系统不够完善，但在近年来这方 面的功能有所改进。其价格较低廉，使用筒 便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于 NIPPV的呼吸机。
无创通气的历史
4、20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan 教授首次报道了CPAP成功治疗OSAS被认为 是无创通气复兴的标志。 • BiPAP呼吸机应用日趋广泛，适应症扩展到目 前的各种原因所致的早中期急慢性呼吸衰竭、 神经肌肉及营养不良所致的呼吸肌无力等。 • 至此，无创正压通气(NIPPV)成为近几年呼吸 内科在临床上最受关注的治疗方法之一。
CPAP治疗OSAHS
• 压力的调定：设定合适的CPAP压力水平是保 证疗效的关键。理想的压力水平是指能够防止 在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停 所需的最低压力水平，同时这一压力值还能消 除打鼾，并保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正 常水平(>90％)，并能为患者所接受。 • 如用AutoCPAP压力调定，选择90％-95％ 可信限的压力水平。
NIPPV的通气模式
• PSV 除有定压型模式的优点外，尚有比较 完善的自主呼吸特点。 • ①压力为方波，不存在屏气时间，压力和 气流量在肺内分布更均匀。 • ②自主呼，段作用于整个呼吸周期．提高 胸腔负压，显著降低平均气道压。 • ③吸气的触发、维持、吸呼气的转换由自 主呼吸决定，故有良好的人机配合。
注意方面
3．辅助通气的适应和调节：辅助通气必须从持 续气道内正压(CPAP)或低压力水平开始。通 常吸气相压力从4～8 cmH20、呼气相压力 从2—3cmH20 开始，经过5—20分钟逐渐 增加到合适的治疗水平。 4．密切监测：通过密切的综合临床监测，判断 疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不 良反应，及时处理和调整，是提高病人的耐受 性和疗效的重要因素。
无创正压通气的临床应用
前 言
• 无创通气与有创通气最根本的区别在于人—机 连接方式，前者无需建立人工气道，后者建立 人工气道。 • 广义的无创通气包括：无创正压通气、体外负 压通气、高频通气、胸壁震荡通气、体外膈肌 起搏等。 • 而近十几年所说的无创通气主要是指无创正压 通气(NIPPV)，是以经鼻或口鼻面罩实现人— 机连接，从而达到机械通气的目的，此技术被 认为是近十年来机械通气领域的重要进展，是 目前治疗急性呼吸衰竭的首选方法。
NIPPV的常用通气参数
按照病人的具体情况来调节。辅助通 气的压力必须从低水平开始。通常吸气 相压力从4--8cmH20、呼气相压力从 2--3cmH20开始，经过5～20分钟逐 渐增加到合适的治疗水平。
NIPPV的常用通气参数
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CPAP治疗OSAHS
①初始压力的设定：可以从较低的压力开始，如46cmH20，多数患者可以耐受。 ②CPAP压力的调定／临床观察 有鼾声或呼吸不规律，或血氧监测有血氧饱和度 下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将CPAP压力上 调O．5-1．OcmH20；鼾声或呼吸暂停消失，血 氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调O．51．OcmH20,观察临床情况及血氧监测，反复此 过程以获得最佳CPAP压力。有条件的单位可应用自 动调定压力的CPAP(AutoCPAP)进行压力调定。
开展NIPPV的基础条件
1．人员培训：掌握使用的适应证、工作程序、监 测疗效判断以及不良反应的防治等。 2．合适的工作地点：开始应用需有专人负责治疗 和监护。病情改善后，可以无人监护。在昔通病 房治疗，必须对医护人员进行规范的培训。 3．改善设备：采用的连接方法对疗效有一定的影 响，争取逐步完善设备。 4．认识NIPPV与有创通气的区别，具有监护和紧 急插管的条件，当治疗失败后，改为插管人工通 气，以免延误治疗的时机。
无创通气的历史
• 回顾机械通气的历史，其过程是从有创 到无创(体外负压箱式呼吸机)再回到有 刨，最终进入有创与无创(N1PPV)共存 的时代。有创与无创通气各有其不同的 适应证，二者的关系是互补的而不是对 立的，因此也不存在孰优孰劣的问题。
应用指征
文献报道NIPPV应用于多种疾病引起的 呼吸衰竭。主要应用于较轻的呼吸衰竭 的治疗。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作 І型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损 伤、急性呼吸窘迫综合征) 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病
NIPPV的通气模式
(2)BiPAP 有不同通气模式，满足从指 令到间歇指令和自主呼吸的不同需安； 不仅允许自主呼吸间断出现，也允许在 两个压力水平下持续存在，从而克服了 传统机械通气时，自主呼吸和控制通气 不能并存的特点，提高人机配合程度， 避免人机对抗。可取代传统的定压辅助 ／控制通气和间歇指令通气。
无创性正压通气（NIPPV）在COPD加重 期的选用标准
（至少符合其中2项） 1. 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸 并出现胸腹矛盾运动 2. 中至重度酸中毒（PH7.30~7.35)和高碳酸 血症(PaCO2 45~60mmHg) 3. 呼吸频率>25次/min
无创性正压通气在COPD加重期的排除标准
(符合下列条件之一)
1．呼吸抑制或停止
2．心血管系统功能不稳定(低血压.心律失常. 心肌梗死) 3．嗜睡，神志障碍及不合作者
４．易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道
出血）
无创性正压通气在COPD加重期的排除标准
（符合下列条件之一）
５．痰液粘稠或有大量气道分泌物
6 . 近期曾行面部或 胃食道手来自 ７．极度肥胖 ８．严重的胃肠胀气
稳定期COPD患者长期应用指征
1、有疲劳、嗜睡、呼吸困难等症状 2、气体交换障碍 PaC02≥55mmHg或 50mmHg<PaC02≤54mmHg伴 Sa02<88％且持续时间>10％总监测时间 (无论吸氧与否) 3、其他治疗效果不佳 最大量支气管扩张 剂和／ 或激素、氧疗 4、合并中重度OSA
NIPPV的通气模式
• 近期亦有试用一些新的通气模式NIPPV模式 治疗。主要的目的是保留PSV的良好同步性 的同时，增加通气量的保证。这些通气模式 包括有压力调控容量转换(PRVC)和压力增 强通气(PAV)。 • 另一种新的辅助通气模式：按比例辅助通气 (ProportionalAssistedVentilation)， 亦很受重视，但是目前尚缺乏系统的临床研 究资料。
无创通气的历史
1、躯体负压呼吸机的时代 • 最早的无创通气是1838年躯体负压呼吸机， 一种负压箱式呼吸机。 • 1928年，波士顿医生PhilipDrinker发明了 第一台电动躯体负压呼吸机，当时被称作为 “铁肺”。 • 20世纪30--60年代躯体负压呼吸机发挥了重 要的作用，但存在着很多难以克服的弱点。 （无法解决气道护理的，气道分泌物多排除， 气管切开等）