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医疗事故赔偿协议书(协议示范模

板)

Restrict the performance of the responsibilities of both parties to the agreement, and provide a strong literal basis for differences that may arise after cooperation.

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医疗事故赔偿协议书(协议示范模板)

说明：本协议书的主要作用在于约束协议双方（即甲乙双方）的履行责任，同时也为成为合作关系后可能产生的分歧，提供有力的文字性依据。文档下载后，无加密格式，可自行修改，请放心使用。

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：___________________（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：

_________________ 住址：_______________

身份证号：______________________ 住院号：

_____________________

疾病诊断：

_______________________________________________________ _

治疗结果：

_______________________________________________________ _

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

__________________________

三、医疗事故原因：

____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________ 乙方：____________

代理人：___________ 代理人：__________

日期：_____________ 日期：____________

见证人：___________ 日期：____________

注：具体条款根据不同情况可以增减

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