诊断：动脉粥样硬化性脑血栓性脑梗死。
用药：阿司匹林 100mg，po，qd
病案3
基本信息：患者，男，53岁 病史摘要：因突发左侧肢体麻木2天就诊。既往糖尿病史
10年，口服格列本脲。血压：140/85mmHg，神清语晰， 左侧偏身痛觉减退，余神经系统未见阳性体征。头部MRI 示右侧丘脑腔隙性脑梗死。 诊断：腔隙性脑梗死；2型糖尿病 用药：阿司匹林 100mg， po，qd 格列本脲 2.5mg， po，tid
甘油果糖 250ml，ivgtt，q12h 呋塞米 20mg， iv， q12h
神经内科合理用药病例分析
讨论&分析
药师建议： 停用呋塞米
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讨论&分析
1.呋塞米通过利尿作用，减轻脑组织水肿，对改善症状和 防止脑疝发生起到一定的作用。但患者为老年女性，且存 在低钾血症，应用呋塞米会导致患者加重电解质紊乱，出 现生命危险。
降颅压目标：降低颅内压的同时保证大脑灌注压以提供最 适当的大脑灌注而避免脑缺血、脑疝和神经元坏死。
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Case 1
基本信息：患者，女，47岁 病史摘要：突发头痛、左侧肢体活动不灵6小时，恶心，
呕吐。既往高血压病史20年，高血压肾病5年，肾功能不 全(尿毒症期)2年。查体：血压140/100mmHg,双眼睑水 肿，双下肢可凹性水肿。神志清晰，言语流利。双侧瞳孔 等大同圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体 肌张力低，左侧肢体肌力2级。左侧偏身感觉减退。双眼 向左同向性偏盲。左侧腱反射减低，左侧病理反射阳性。 余神经系统见车未见阳性体征。头部CT示右侧丘脑出血， 量约12ml。 诊断：脑出血(右侧丘脑出血)；高血压病；肾功能不全 用药：20%甘露醇 125ml，ivgtt，q6h
4.脱水治疗时需要注意患者的出入量，及单位剂量脱水剂
的脱水量。
甘露醇 8mg 100ml细胞内液转移至体外
125ml甘露醇 ≈ 300ml
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抗血小板聚集药
大样本试验(中国急性卒中试验和国际卒中试验)显示卒中后 48h内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率， 减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
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讨论&分析
糖尿病是脑血管病独立危险因素，高血糖及其相关的代 谢综合征可以导致动脉粥样硬化和小血管玻璃样变，引起 缺血性脑血管病。因此需要积极控制患者的血糖水平。
格列本脲是磺酰胺类降糖药物，且降糖作用较强，阿司 匹林在体内大部分水解为水杨酸盐，与格列本脲竞争血浆 蛋白，使后者游离血浆浓度增高，降糖作用增强，所有两 者合用易发生低血糖。
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讨论&分析
药师建议： 停用格列本脲，换用二甲双胍0.25g，tid,餐后服用，并监 测血糖。
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Case 4
基本信息：患者，男，76岁
病史摘要：突发言语不利、左侧肢体活动不灵2天。既往 高血压病史30年、糖尿病病史12年，脑梗死病史2年，未 遗留后遗症。查体：血压：160/90mmHg，神清，构音 障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面 舌瘫，假球性麻痹。左侧肢体肌张力稍高，左上肢肌力2 级，左下肢肌力3级，左侧腱反射活跃。头部CT示多发腔 隙性脑梗死。纤维蛋白原5.2g/L。
药师建议： 应用呋塞米代替甘露醇脱水治疗
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Case 2
基本信息：患者，女，50岁 病史摘要：突发意识不清2天。既往否认高血压、糖尿病
史，有磺胺药物过敏史。查体：血压：125/85mmHg， 昏睡-浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 压眶有痛苦表情，右侧鼻唇沟浅。左侧肢体可见少量自主 活动，右侧肢体无自主活动。双侧病理反射阳性。头部CT 示左侧基底节区脑出血，量约20ml，周围可见大片状水 肿带，中线结构右移。血钾2.9mmol/L。 诊断：脑出血(左侧基底节出血)；低钾血症 用药：20%甘露醇 125ml，ivgtt，q6h
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讨论&分析
甘露醇为单糖，在体内不被代谢，主要经过肾脏排泄，甘 露醇经肾小球滤过后在肾小球内很少被重吸收，引起渗透 利尿作用。严重肾衰患者甘露醇从肾排泄明显减少，导致 甘露醇在血管内蓄积，引起血容量明显增加，加重心脏负 荷，诱发和加重心力衰竭。
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背景
疾病与年龄有一定的联系，神经系统疾病尤其“偏爱”老 年人，而随着年龄的增加，其发病率也随之增加，特别是 像脑血管病、老年性痴呆、帕金森病。
据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市 或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的 趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村 地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代 后期升至第二位。这对国家、家庭来讲，都是一个非常沉 重的负担。
多数不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使 用抗血小板药。推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后 改为预防剂量50-150mg/d。溶栓的患者应在溶栓24小时后 使用抗血小板药。
对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板 治疗
神经内科合理用药病例分2析010年缺血性卒中治疗指南
2.患者既往有磺胺类药物过敏，呋塞米与磺胺类药物有交 叉过敏可能。
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其他注意事项
1.甘露醇剂量 ，滴速？
2.注意电解质情况，低钾血症慎用呋塞米，高钠血症患者 慎用甘油果糖。
3.不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。 脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。
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降颅压及脱水、利尿药 抗血小板聚集药物 抗凝及溶栓药物 脑血管扩张药物 降脂药 抗高血压药 抗癫痫药物 ……
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降颅压及脱水、利尿药
脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力 增高提示颅内压增高。确定为高颅压者应给予脱水治疗 ， 首选甘露醇；必要时可用甘油果糖或呋塞米等。