围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。

国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。

围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。

很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。

营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。

与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。

可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。

本文简要介绍围手术期营养治疗。

围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。

营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。

在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。

提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。

因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。

一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。

如果存在严重营养不良，即使需要延迟手术，也要在术前10～14 d进行营养支持治疗。

肠内途径作为首选，如果不能经口或经肠内途径补充足够的能量，术前7～10 d的肠外营养（parenteral nutrition，PN）也能改善手术预后。

而对于营养良好或轻度营养不良的患者，PN没有益处，甚至会增加并发症。

如果患者在术后7～10 d内不能通过肠内方式获得足够的能量，推荐术后使用PN支持。

对于没有明显营养不良的患者，如果在围手术期预计有7 d不能进食，都可以采用肠内营养（enteral nutrition，EN）。

另外，如果超过10 d经口进食的量不到理想值的60%也可以采用EN。

此外，术前通过EN途径补充富含特殊免疫调节物质的营养剂都能显着改善手术的预后。

二、营养治疗的方式选择营养治疗包括EN和PN，EN包括经口营养支持（oral nutritional supplements，ONS）和管饲（tube feeding，TF），TF的途径包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃/空肠造口管（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）、空肠穿刺造口管等。

术前如果有营养支持治疗的指征，则EN作为首选。

EN支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的作用可能大于其营养支持作用。

如果因为疾病的限制（如食管癌、胃癌存在消化道梗阻）或其他EN禁忌证，包括肠梗阻、吸收不良、多发瘘管形成有大量外漏、肠缺血、严重休克伴脏器灌注不足、败血症等，可考虑PN。

术后营养支持治疗的最佳方式是首选EN或肠内为主肠外补充的妥协治疗方式。

对于营养良好或术后1周内能经口摄入足够能量的患者，术后PN未被证明有益。

与全胃肠外营养（TPN）相比，早期EN能减少营养不良的消化道肿瘤患者术后感染的发生率，但不能减少营养状况良好的患者的感染发生率[6]。

头颈部、腹部肿瘤切除术后的患者通常会因为消化道水肿、梗阻、胃排空障碍、麻痹性肠梗阻等原因延迟经口进食开始的时间，导致营养不良。

针对这些患者，可以考虑术中放置空肠造口管或鼻空肠管作为术后EN的通路。

很多研究都显示了二者的优势。

开腹或腔镜下行空肠穿刺造口术都比较安全。

严重颅脑外伤等需要长期TF（>4周）的情况下，可以考虑放置经皮内镜引导下管路（如PEG/PEJ）。

三、术后营养治疗的时机选择ESPEN指南建议在胃肠手术后早期正常进食或EN（<24 h）（A级）。

外科手术后6～8 h 小肠即恢复肠蠕动，并恢复适当的吸收功能，因此，胃肠道切除术后12 h多可耐受EN。

多数行结肠切除术的患者，术后数小时即可经口进食流食。

术后第1、2天早期正常饮食和EN 不会影响结肠或直肠吻合口的愈合。

行腔镜下结肠切除术的患者对术后早期经口进食的耐受性更好。

早期TF是安全的，并不会增加胃肠不耐受和肺炎的风险，但营养液泵入的起始速度应慢（10～20 ml/h），5～7 d内可逐渐升至目标速度。

但上消化道大手术后的进食要慎重，需根据手术类型和患者的耐受性决定是否经口进食。

某些腹部大手术，如食管、胰腺切除术后，过早开始EN，可能引起腹胀，导致肺功能异常[12]。

部分非对照临床研究认为，在肠蠕动恢复差的患者中，进食过早可能会导致小肠缺血。

对胃肠功能受损的患者进行TF要格外注意患者的耐受性。

早期EN能量供应不足的部分通过PN补足。

在住院期间定期评估营养状态，如果必要的话，出院后可继续营养支持。

四、营养治疗配方的制定对肥胖的患者来说每日补充25 kcal/kg体重的热卡有点过量，同样，给十分消瘦的患者每日补充25 kcal/kg体重的热卡并不够，所以最好通过理想体重来计算每日提供的热卡。

通常认为每日补充25 kcal/kg理想体重的热卡能保证代谢需要，在严重应激的条件下，可以增至30 kcal/kg理想体重（B级）。

对恶液质的患者，要密切监测体重和生命体征，以评估对营养支持的反应。

手术和机体遭受的其他伤害性刺激一样，会导致应激激素和炎症因子（如TNF-α、IL-6等）的产生，导致糖原、蛋白质和脂肪的分解，如不适当补充营养，会导致消瘦、免疫功能降低、切口愈合延迟、并发症发生率上升。

提供的蛋白质∶脂肪∶葡萄糖的热量比应为20%∶30%∶50%（C级），但实际在手术和创伤的情况下，蛋白质的需要量远比这个比例要高。

在疾病或应激状态下，机体会分解更多的蛋白质，产生氨基酸，此时免疫系统的活性才会更强。

因此每天蛋白质的供应量应至少为1.5 g/kg理想体重（或每天能量的20%）才能避免机体蛋白质丢失（B级）。

目前还没有证据证明过量补充蛋白质对机体有害。

在给予PN的时候要注意不要使糖和脂肪过量。

能量过量会增加代谢负担和心肺功能负担，并导致脂肪肝。

TPN中加入过多的糖并不能抑制机体糖原的分解，反而会加重高血糖。

对术后不能恢复EN，使用全/部分PN的患者，需要每天补充各种维生素和微量元素（C级）。

而对营养状况良好，术后5 d恢复EN的患者，很少有证据显示需要静脉补充维生素和微量元素（C级）。

另外，除了标准方案外，营养支持应注意个体化。

对于心力衰竭、肾功能衰竭的患者，注意控制总的液体量和钠钾的摄入量。

不推荐给肾功能衰竭患者使用低蛋白配方，因为目前的肾脏替代治疗已经能很好地排除含氮废物。

肝功能衰竭的患者也不强调低蛋白饮食，在摄入正常量蛋白质的时候，很少有患者会发生肝性脑病。

如果限制蛋白量反而会因为尿素循环中的酶的下调而造成恶性循环，正常或大量蛋白/氨基酸饮食反而更能受益。

PN更少会导致脑病，所以每天给1.2～1.5 g/kg理想体重的蛋白都是安全的。

肠道功能障碍或存在瘘管的患者多会伴有多种代谢和电解质紊乱，需要肠外补充多种营养物质，尤其是微量元素、维生素和电解质。

多数患者术中和术后避免给予过多的静脉输液，因其会导致水肿，有引起术后肠梗阻和胃排空障碍的风险，而肠梗阻严重影响EN的使用。

1. 免疫营养（immunonutrition，IN）：在营养配方中加入谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸（核糖核酸，RNA）等免疫调节物质即所谓的IN。

围手术期的IN能显着降低术后并发症的风险，缩短住院时间，减少医疗费用。

一项包括了21个随机对照试验，共2730例患者的荟萃分析显示，IN对死亡率没有影响。

这些免疫调节物会影响细胞免疫功能、急性期蛋白的释放、创伤后炎症瀑布的形成和胰岛素等激素的释放，从而调节术后机体的免疫反应、炎症反应和肠道功能，改善胃肠道肿瘤患者手术的预后，对营养不良和营养良好的患者皆有效。

谷氨酰胺是免疫系统和小肠维持结构和功能的重要底物，近期的研究显示，其可能还作为一种应激信号分子起作用，而不仅仅是一种代谢的原料。

谷氨酰胺能帮助大手术后的患者保持小肠的结构和功能，并能保持T淋巴细胞的应答性。

荟萃分析显示腹部手术后PN中加入谷氨酰胺（20～40 g/d）能改善患者的蛋白质平衡和短期预后。

然而一项对428例营养状态良好的肿瘤患者的多中心研究显示术后静脉用谷氨酰胺不能改善预后。

对术后入住ICU的患者肠内或肠外充分给予谷氨酰胺能减少死亡率、感染风险和器官衰竭发生率。

精氨酸是一种半必需氨基酸，所有组织蛋白质的合成都需要精氨酸作为底物，还参与肌酸的合成。

精氨酸能在氧化氮气增压系统（NOS）的作用下产生NO，而高水平的NO对肿瘤细胞有毒性作用，因而精氨酸具有一定的抗肿瘤作用，能延长肿瘤患者的生存期。

精氨酸还能激活T细胞功能，对术后残余的肿瘤细胞起到杀伤作用，减少复发。

但有研究认为，危重患者（如严重感染和休克等）中使用精氨酸可能导致患者死亡率增加。

还需进一步研究明确精氨酸在危重患者中的适应证。

ESPEN指南建议危重手术患者的PN配方中应加用ω-3脂肪酸（C级）。

目前广泛使用的脂肪乳剂中多富含n-6多不饱和脂肪酸（poly-unsaturated fatty acids，PUFA），但n-6 PUFA 有促炎症作用，研究结果显示，含少量n-6 PUFA的PN制剂的并发症发生率更低。

与n-6 PUFAs 相比，ω-3 PUFAs有一定的抗炎作用。

在经肠外途径使用时，ω-3 PUFAs能减轻内毒素的作用。

多项试验显示，增加ω-3 PUFAs的剂量能减少腹部手术后ICU住院时间和整体住院时间。

足够的RNA对于增殖迅速的细胞很重要，缺乏RNA会导致免疫功能受损。

2. 术前糖负荷与胰岛素抵抗：术后对患者代谢的控制，尤其是血糖的控制很重要。

一项随机试验显示，术后入住ICU的患者，当血糖控制在正常范围时，患病率和死亡率都减半。

然而所有手术后都会发生一定程度的胰岛素抵抗，持续约2～3周，影响血糖的控制。