的消耗。
在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，
可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊
乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化
的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应 激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。 长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不 可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。
欧洲临床营养与代谢学会（ ESPEN ）
对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人， 合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营
养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院
时间及医疗费用。 对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人， 肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医 疗费用。 因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估
而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现
一些新的代谢途径。
饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存 机体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。
饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体
内的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随
后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是
通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来 提供糖异生原料。 随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂 肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质
营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风
险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风 险。 这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括： 体重下降、摄食量、体重指数（1~3分）；疾病严
重程度（1~3分）；病人年龄≥70 岁（1 分）。
.
判断标准：
1~2分 0分
总评分≥3
表明病人有营养 提示存在轻度风 表示无营养风险。 险，应每周复查。 不良或营养风险， 即应该使用营养 支持。
能量来源，且不受外源性葡萄糖摄入的抑制。
应激时脂肪的动员和分解加强，血中游离脂 肪酸和酮体有不同程度的增加，以提供大多数 组织细胞能量。
2 围手术期患者营养不良及评价 近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存
在营养不良，其中营养不良发病率较高的是老年人群
（年龄＞65岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种 恶性肿瘤。
炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的
高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋 白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外 科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时， 应将人体测量数据和炎性指标相结合。
（2）营养不良不仅包括营炎（SAP）病人
定量宏量营养素和微量营养素。
ONS目标
ONS的目标是对于营养不良或存在营养风险又 无法通过进食摄入足够营养物质的患者，通过ONS 改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善
患者的临床结局。
EN
肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，
与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠 道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发 症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更 明显等诸多优点。
营养风险筛查
营养评定
营养支持治疗
营养筛查定义
判断个体是否已有营养不良或有营养不良的
风险，以决定是否需要进行详细的营养评定
⋯。
营养评定
营养评定的目的是判断确有营养风险，或明
显存在营养不良。
营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据 评定获得的信息确定患者是否需要营养支持治疗。
2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标 准，符合下述 3 条中的任何一条，均可以诊断为营 养不良：
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外科围手术期营养支持治疗
良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保 障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生 理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检 查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加
重业已存在的营养不良。
合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状
况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度
一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功
能患者，应优先使用ONS或肠内营养；肠内营养不足 时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短 时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。
ONS适应症
ONS主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和 水分以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、 具有一定消化吸收能力，均可以考虑通过ONS给予一
过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的
患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、 组织功能。
营养不良定义
一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或 营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变 化和功能减退。
（ 2010年 ASPEN 美国肠外肠内营养学会）
这一定义强调两点：
（1）炎性活动对营养状态的影响。
广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性
膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营 养素来预防和治疗营养不良。 医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养 治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维 持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发 生。
1 围手术期患者的代谢改变
临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激
营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为
创伤愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、
心肺功能不全，从而使手术并发症发生率增加，住 院时间延长，再入院率增高，死亡率增加。
2.2围手术期患者营养不良评价 采用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的
营养风险筛查 2002 方法，该法针对成年和老年 住院病人进行营养风险筛查，是具有循证基础的方 法。
性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且
还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。
饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长
时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机
体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求
和器官的功能。 应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段， 是手术创伤所致，可导致机体代谢改变和自身组织 消耗，影响患者的临床结局。
1.1 饥饿时的代谢变化
手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原 因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进
食，使得机体处于饥饿状态。
饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏， 此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无 外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利 用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生 变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，
2.1 围手术期患者营养不良原因
主要是由于 长时间禁食、 营养物质的 供给不足、 疾病状况引 起。
原发性
继发性
营养不良 营养不良
主要是由于 手术创伤应 激及炎性反 应等。
高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是 术后严重营养不良发生的危险因素。
术前放、化疗所致不良并发症将导致机体功能
障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复 阶段进食困难与限制，更加重了营养不良的发生与 发展。
度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄 入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的 制约。 择期手术和小的创伤导致合成率下降而分解率 正常。严重创伤、感染则表现为分解率明显增加， 导致蛋白质净的分解代谢。
体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的
脂 肪 代 谢
又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要
中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并 发症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使 得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难 精确估计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过
度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。
营养支持治疗(nutrition support
therapy)步骤
手术前营养支持的指证
重度营养不良患者。 中等程度营养不良而需要接受创伤大、复杂 手术的患者。
术前营养支持应持续7～10d，更短时间的营养支持 则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支 持而推迟手术，患者依旧会获益。
手术后营养支持的指证
术前接受营养支持患者，术后继续营养支持。 严重营养不良由于各种原因术前未进行营养 支持者，术后应进行营养支持。
围手术期患者能量和蛋白质需要表
病人条件
正常-重度营养不良（低度应激） 中度应激 高代谢、应激 烧伤
能量kal/(kg.d)
20～25 25～30 30～35 35～40
蛋白质g/(kg.d)
0.6～1.0 1.0～1.5 1.5～2.0 2.0～2.5
NPC:N
150:1 120:1 90～120:1 90～120:1
NRS 2002评分>3分者应用营养支持可使多数
病人获益，治疗计划即包括营养支持计划。 如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应 在手术前进行7~10d营养支持。 如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠
瘘的营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。
3 围手术期营养支持治疗 围术期营养支持治疗有3种情况: (1)术前行营养支持治疗，适用于术前已有重度营养 不良患者。 (2)术前开始营养支持治疗，并延续至术后。 (3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或由于手 术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治 疗。
因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于
禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时
间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损 害。
1.2 创伤应激的代谢变化 手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态
失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、
蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症， 机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时 如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的 蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器