附件3：
河南科技大学学生课外素质教育学分认定申请表
学 院： 姓名
项目类型 学科竞赛类 2013.8.10-8.20 科技活动类 2013.6 论文作品类 校园文化类 （限定2.5学 分内） 社会实践类 参加老师科研课题市厅级 1.5 材料学院 王五 校级暑期社会调查 1.5 校团委 李四 序号 参加活动日期 2013.9.8
注：所获学分中非校园文化类学分不得低于1.5学分。
填表日期： 学号
主要内容 校级“中国梦”主题周活动
年
月
日
班级
申请学分 1
联系电话
主办单位 学生处 审核人员签字 张三
技能训练类
体育活动类
拟申请学分（小计）
学院确认（认定理由及学分）：
符合课外素质教育学分XXXX类等目的认定范围及标准，证明材料真实、准确，本次认定课外素质教育学分共计
学分。
学院课外素质教育学分认定小组组长签字： 学院（公章） 年 月