部分真假两腔信号相似，不易区分真假两腔，而三维动态增强磁共振血管造影（3D ）可清晰显示真假两腔，真假两腔信号是否明显主要取决于破口的大小注射造影剂的速度迟延扫描
的时间等。③分支的受累情况：二维及三维重建结合原始图象可清晰显示主动脉分支的受累情况。主动脉夹层血栓的形成主要见于假腔内，在三维重建上显示为充盈缺损。
5.2 超声表现：①主动脉增宽。②主动脉腔内出现漂浮的内膜，即主动脉内出现
异常的条带状、纤细、菲薄的内膜瓣回声。③真假腔：主动脉夹层漂浮的内膜瓣
主动脉夹层诊断与治疗
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概述
主动脉夹层 ( , )
概念：
主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列 外因（如高血压，外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕 裂，血液通过破裂的内膜，进入主动脉壁中层形成夹层 血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离，从而使主动脉管 腔呈现真假两腔的一种病理现象，是一种严重威胁人类 健康的血管疾病。
夹2021层/3/10血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞
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急性心肌梗塞
• 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见 • 这种情况可能掩盖的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后
果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种 特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行 溶栓或抗凝治疗前，首先要除外
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左冠状动脉开口处可见内膜影
心包填塞
积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起， 也可由于短暂破裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎
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主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：神经系统
夹层血肿沿头部无名动脉或颈动脉向上撕裂
或累及肋间动脉和椎动脉致意识障碍或昏迷
平扫的表现：①夹层处主动脉增粗，形态异常。②主动脉钙斑内移，是 平扫诊断主动脉夹层的特 异性表现，表现为钙斑与主动脉壁外缘的间距增宽，一般为5 以上。应注意主动脉壁纤维化赘 生物及单纯动脉瘤附壁血栓表面的钙化也可造成钙斑内移的假象，故单纯钙斑内移不能确诊。③ 如在假腔内发现有高密度的血栓时，可提示主动脉夹层的诊断。表现为主动脉壁内梭形或半圆形 高密度区（ 值一般为60~80 ）。④心包和胸腔积液出现相应的影像学表现。
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病理分型
分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 法Ａ和Ｂ型 解剖分类法 根据病程分类
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分型
Ⅰ型占70%，夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓横部及降主动脉 Ⅱ型占5%，夹层仅累及升主动脉 Ⅲ型占25%，夹层累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹主动脉（Ⅲb）。
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重要致病因素:高血压
高血压引起动脉壁中层的平滑肌细胞肥大、变性、坏死 高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面
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动脉硬化：非升主动脉夹层主要病因
降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和 腹主动脉瘤 动脉粥样硬化斑块内膜破裂 动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用
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８０％-９０％有高血压，特别累及肾动脉时
202低1/3血/10 压常见于近端动脉夹层
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休克 多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气
管扩张、肺结核和肿瘤等
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主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：心血管系统
主动脉瓣关闭不全与主动脉瓣区可闻及舒张期杂音：是
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造成猝死的常见原因
心包填塞 冠状动脉压闭/撕裂导致的急性心梗 夹层破裂 肝肾功能衰竭 肠坏死/腹膜炎
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可能被误诊的疾病
1.心肌梗死、心律失常、高血压病。 2.动脉栓塞 3.腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎. 4.泌尿系结石 5.胸膜炎 6.急性肝炎 7.腰间盘突出 8.脑梗塞
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病程分类
急性期 起病2周以内为急性期 亚急性期 主动脉夹层 2周-2月以内 慢性期 起病超过2月为慢性期,无症状体检发现的属于慢性期主动脉夹层。
未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上 一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心 血管疾病中致命的急诊之一
增强扫描的表现：①最具特征性的表现：可见撕裂内膜片和真假两腔形成，表现为主动脉有真假2 个充盈对比剂的的管腔，中间隔以线状内膜片的负影。②通常真腔较狭窄，充盈对比剂较快，而 假腔较大，充盈对比剂较慢。③若假腔由中膜内出血所致或血栓形成，可不被对比剂充盈，难与 有附壁血栓的单纯梭形动脉瘤区别。
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与急性心梗时胸痛呈进行性加重不同的疼痛 可能有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。
疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
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主动脉夹层临床表现
突发剧烈胸痛（见于90%的患者） 疼痛强度比部位更具有特征性
疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示
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临床表现
特点：
多样性、复杂性、易漏诊、易误诊
疼痛
出血症状
缺血症状
压迫症状
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疼痛
74%～7940%%的～急90性%患的者急首性发患症者状为首突发发症性状剧为烈突发性剧烈 “撕裂样“”撕或裂“样刀”割或样“”刀胸痛割样,持”续胸不痛缓,解持续不缓解
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主动脉造影
突出优点 是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法 ,早
期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操
作费时 ,已少用于急诊
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、、
检查的意义：在各种影像学检查中，其具有创伤小、操作简单、准确性高、迅速作出诊断等优点， 是临床急诊主动脉夹层最常用的初检手段。包括 平扫和 增强扫描。其中 增强扫描对主动脉夹 层的诊断具有决定性的意义。
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右肾起自假腔
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主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：呼吸系统
夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛或咯血； 严重者可引起出血性休克
A
2021/3/10 C
B
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髂 动 脉 受 累
双侧髂总动脉近段可见内膜片
右髂动脉可见真假双腔
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体征
血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征
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影像学诊断
1.心电图：当累及冠状动脉时可发生急性缺血改变，因为夹层通常累及右冠，下壁缺血更常见 2片：如上纵隔增宽、主动脉壁双影、升主动脉和降主动脉宽度不一；心包积液或胸腔积液征象，
特别是左胸； 常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 血管造影() 磁共振 () 经胸或经食管的超声心动图() 血管内超声
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主动脉夹层流行病学特征
ＡＤ最常发生在 50-70岁的男性,男女性别比约 3∶1, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有 家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等
40岁以下的ＡＤ患者 50%发生于妊娠妇女
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主动脉夹层动脉瘤疾病特点
起病急 病情重 死亡率高
夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现 夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血 血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死
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腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。
主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：泌尿系统
夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿 血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压
平扫：（1） 平扫包括 序列和序列心电门控横断位、斜矢状位或矢状位以及冠状位成像，显示主动脉夹层的内膜片和真假两腔。而 伴屏气和不屏气，可选择所需平面作横断位、斜
矢状位或冠状位成像，以确定内膜片、真假两腔、破口以及主动脉关闭不全的程度。（2） 的表现：①内膜破口表现为线状内膜上的局限性断裂，在 上显示更加清晰。② 并可见断
主动脉中层病变：综合征
内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄
妊娠，主动脉炎
2021/3/医10 源性以及创伤：介入治疗中和车祸所致减速伤
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先决条件：主动脉中层囊性变性
血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、 平滑肌退行性变、妊娠） 综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天 性血管壁畸形、内在的结缔组织缺陷
裂处，有自狭窄的小真腔向宽大假腔的低信号血流喷射。③夹层内有血栓形成时，其表现的高信号为假腔内缓慢流动的血流。
增强扫描（）：（1）主动脉夹层的 检查包括:常规 和动态增强 2 种。（2）主动脉夹层 的表现：①内膜片的显示是诊断主动脉夹层的重要征象之一，二维和三维重建可清楚显示内
膜片，表现为真假两腔之间的线状低信号影，有时可见内膜片可扭曲呈螺旋状。②对真假两腔的鉴别，二维时间飞跃法（2D ）可显示真假两腔，一般真腔为高信号；假腔为低信号，
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诊断意义：可准确显示主动脉夹层的病变范围，破口位置，分支血管的受累情况及主动脉瓣反流情况， 诊断主动脉夹层的敏感度和特异性均可达95100%，但 存在一定的局限性，扫
描速度慢、检查时间相对较长，不宜作为急性主动脉夹层的首选检查方法，另外体内有金属植入物时，为 检查的禁忌证，包括 平扫和 增强扫描。
夹层再次撕裂 少数病人呈无痛性夹层