商丘师范学院
学院：
姓名
性别
出生日期
年 月
照
片
（一寸）
入学时间
年月
毕业时间
年月
学号
所学专业
必修课学分
公共任选课学分
应修最低学分
实修学分
论文答辩成绩
学业成绩是否合格
是否受过处分（受处分者注明处分级别）
申请人签名： 年 月 日
学院学位评定分委员会意见
主席签字：学院公章 年 月 日
校学位评定委员会办公室审核意见
申请人签名： 年 月 日
学院学位评定分委员会意见
（注明是否同意授予学士学位）
主席签字：学院公章 年 月 日
校学位评定委员会办公室审核意见
签章: 年 月 日
校学位评定委员会审批意 见
主席签字： 公பைடு நூலகம்年 月 日
签章: 年 月 日
校学位评定委员会审批意见
主席签字： 公章年 月 日
商丘师范学院
学院：
姓名
性别
出生日期
年 月
照
片
（一寸）
入学时间
年月
毕业时间
年月
学号
所学专业
必修课学分
公共任选课学分
应修最低学分
实修学分
论文答辩成绩
学业成绩是否合格
是否受过处分（受处分者注明处分级别）
学位申请（学生填）：
本人已按要求修满人才培养方案所需课程及学分。学习成绩、毕业论文答辩合格；在校期间没有受到过记过及记过以上处分。特申请商丘师范学院（文学）学士学位。