2020年药物性肝损伤基层诊疗指南
中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会消化病学分会 中华医学会全科医学分会
一、概述
（一）定义
药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILi)，是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂(TCM-N M-HP-DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。

在药物使用过程中，因药物本身和／或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILi发生，是最常见和最严重的药物不良反应(ADR)之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。

引起DILi的常见药物包括：非笛体抗炎药(N S AIDs)、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-H P-DS等。

对乙酰氨基酚(APAP)是引起急性肝衰竭最主要的原因[1,2]。

我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含阰咯双浣生物碱的植物土三七[3,4,5]，治疗骨质疏松、关节炎、白瘾风、银屑病、湿疹、座疮等疾病的某些复方制剂［6]。

导致妊娠期DILi常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和阱苯达嗓）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧瞪唗）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等［7]。

常见药物见表1。

3.妊娠期DILI的治疗，除停用肝损伤药物外，还应关注妊娠结局的改善，预防早产，加强胎儿监护，把握终止妊娠时机。

4.目前国内推荐在综合治疗的基础上加用N－乙酰半胱氨酸(NAC)治疗早期ALF,但NAC对中、重度DILI的疗效有待进一步研究。

NAC可清除多种自由基，临床越早应用效果越好。

NAC是2004年被美国食品药品管理局(FDA)批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。

不建议NAC用千儿童非APAP所致药物性ALF的洽疗，尤其是0~2岁的患儿[6]。

成人一般用法：50~150 m g• kg-1 •a-1,总疗程不少千3d。

治疗过程中应严格控制给药速度，以防不良反应。

5.国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准增加急性DILI为异甘草酸镁的治疗适应证，成人一般剂量0.1~0.2 g/d,可用千治疗ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI[z7]。

6.糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用千超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应，避免诱发或加重感染、消化道溃疡或出血、高血压、高血糖、骨质疏松等不良反应[28,29]。

（三）肝移植
对千出现肝性脑病、严重凝血障碍的ALF/SALF及失代偿肝硬化的可以考虑肝移植。

五、风险管理与健康教育
DILi预后大多良好，少数ALF/SALF患者病死率高。

(�) D IL I的风险管理[15]
1.对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。

2.药物上市后严密监测ADR,引入药物警戒理念。

我国已有ADR监测中心，ADR个案报告可通过基层单位自发上报。

3.应遵循临床指南合理用药，严格遵循用药指征，避免使用不规范、不适宜和超常处方，避免重复用药及超说明书用药，避免滥用药物。

4.用药期间定期进行肝脏生化检测。

5.加强用药知情同意管理，促使患者对DILI保持警觉。

6.加强安全用药的公众健康教育，特别是要消除“TCM-NM-HP-DS无肝毒性”的错误认识。

（二）DI LI的健康教育
1.提高医务人员及公众对DILI的认识，规范个人行为，避免滥用TCM-NM-HP-DS及自然植物，对固有型DILI用药前应充分权衡利弊。

2.对高危用药患者，应及时监测肝功能，早发现、早诊断、早治疗DILI;对已发生DILI 的患者，应及时停药，并进行有计划、全面的治疗，防止病情加重和并发症的发生。

3.积极治疗ALF/SALF,减轻器官功能的损伤，降低降低死亡率。

DILI是一种可以预防、可以控制的疾病，养成良好的生活习惯，不滥用药物和自然植物，定期体检；对高危用药患者更应密切监控，积极控制危险因素，减少DILI发生，降低死亡率。

如能开发出可靠的预测DILI的易感性和损伤加重的新标志物并经验证和转化应用， 将会对DILI 的风险管理有很大帮助。