脑梗死 Cerebral infarction
中日友好医院 神经内科
薛爽
脑血管病
缺血性： 短暂脑缺血发作(TIA) 脑梗死 出血性： 脑出血 蛛网膜下腔出血
脑梗死（CI）
局部脑组织 血液供应障 碍导致脑组 织坏死 占CVD的 75%

脑梗死
脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 出血性脑梗塞 分水岭脑梗塞

分水岭梗死
分水岭梗死（CWSI）
皮质前型：ACA与MCA 皮质支远端之间 皮质后型：MCA与PCA 或A/M/P三支的皮质支 远端之间

病例
49F，因头晕头痛 就诊查 血压190/110mmHg，予 依那普利10mgBid 寿比山2.5mgQd 倍他乐克12.5mgBid 心痛定10mg含服 硝酸甘油5mg静点，血压 降至150-160/90mmHg， 次晨发现患者答非所问
前循环 后循环

颈内动脉血栓形成



典型表现：同侧一过 性视力障碍和Horner 征；对侧“三偏” 优势半球失语、失读、 失算、失写 发病 3-5天可因大面积 梗塞合并水肿出现高 颅压，重者脑疝
颈内动脉血栓形成

约 2/3 的颈内动 脉血栓形成的病 人临床无任何症 状，或仅有反复 TIA发作

早期康复 预后： 脑梗塞急性期死亡率5-15%， 1/3死于脑部病变，2/3死于合并症。 致残率高，仅30可恢复部分或全部工作

预防
危险因素治疗：饮食、生活方式、药 物等 抗血小板（抗凝：房颤） 有症状的脑动脉严重狭窄者介入或手 术

脑血管病首诊应急处理
安全体位：到达现场迅速做出初步诊断， 使患者取平卧位，怀疑脑出血时头部可垫 高15°，立即建立静脉通道 保持呼吸道通畅：清除呕吐物，有假牙取 出，将头部偏向一侧，防止窒息，舌后坠 者用舌钳拉住并固定，解开衣领持续吸氧 降低颅内压减轻脑水肿：20%甘露醇125ml 快速静点，速尿40mg缓慢静脉注射

POCI 后循环综合征
(posterior circulation infarction)

临床表现


同侧颅神经和对侧感觉、 运动障碍 双侧感觉、运动障碍 双眼协同运动障碍及小脑 功能障碍


病灶部位：椎基底动脉 及其分支闭塞 梗死类型：脑干、小脑 梗死
LACI 腔隙性梗死
(lacunar cerebral infarction)
牛津郡社区卒中研究 OCSP 分型
从临床实用角度、简单易行 ： 在头颅CT或MRI尚未显示病灶之前，依 神经功能缺失最严重时的临床表现进行 分型 以此指导治疗和评估预后
TACI 完全前循环卒中
(total anterior circulation infarction)

临床表现为三联征：
“一偏” 对侧上下肢程度 相同的偏瘫 可无感觉障碍、 偏盲和言语障碍

大脑中动脉皮质支血栓形成
“两偏”：对侧偏 瘫与偏身感觉障 碍，头面上肢重， 下肢轻 优势半球伴失语、 失读、失算、失 用等。

大脑前动脉血栓形成



对侧下肢为主的偏瘫偏身 感觉障碍， 旁中央小叶受损伴尿潴留 额叶和胼胝体受损出现精 神障碍，淡漠、情绪不易 控制、强握摸索 优势半球可伴运动性失语
如何识别脑血管病
有危险因素的患者突然出现以下症状 一侧肢体无力、笨拙、沉重、麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐
谢谢

脑血栓形成
脑血栓形成 cerebral thrombosis
血液在脑动脉管腔 内凝集，造成管腔 狭窄或闭塞 90%是在动脉硬化 基础上发生，“动 脉硬化性脑梗死”
Hale Waihona Puke 脑血栓形成好发于中老年人，男多于女，多安静 状态发病，25%先有TIA，90%有危 险因素：高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、酗酒等。 临床表现取决于血栓形成的动脉 依进展速度及病情分4种类型
高级神经功能障碍：意识 障碍、失语、尿失禁等 同向偏盲 偏侧面部及上下肢感觉、 运动障碍

病灶部位：MCA主干近 端或CS梗塞 梗死类型：大面积梗死

PACI 部分前循环卒中
(portional anterior circulation infarction)
临床表现为三联征 之二 病灶部位：MCA主 干远端和各级分支 或ACA分支闭塞 梗死类型：大小不 等的中、小梗死灶
彩色多普勒超声
MRA
治疗
超早期治疗：溶栓（静脉、动脉） 早期：

抗血小板制剂 降纤 抗凝 脑保护剂 中药

治疗
一般治疗：卧床休息，维持水电平衡、心 肾功能。48小时仍不能进食者鼻饲。防治 褥疮、呼吸道感染 急性期一般不用降压药，＞220/120mmHg 缓慢降压，严密观察。出血性梗塞 ≤180/105 防治脑水肿、脑疝，必要时去骨瓣减压

脑栓塞临床表现


神经功能缺损表现 原发病的表现：先心、风心、 心梗、主动脉颈动脉粥样硬化、 骨折、大血管穿刺等 合并其他部位栓塞的表现：胸 痛咯血、呼吸困难、腹痛腰痛、 血尿、球结膜出血、皮肤出血、 亚急性细菌性心内膜炎引起的 伴发热及全身症状
分水岭梗死 (CWSI)（交界区CI）
在近端动脉狭窄的 基础上，突然出现 血流动力学障碍， 远端供血薄弱区发 生缺血坏死 严重低血压、心脏 骤停等原因引起的 多为双侧
大脑后动脉血栓形成

是各动脉血栓形 成中最轻的，主 要表现对侧偏盲， 发病时往往被患 者忽视
椎-基底动脉系统血栓形成
是较为严重的脑血栓形成，表现复杂各异。
基底动脉主干血栓形成
病情常迅速恶化 高热、昏迷、瞳孔缩小、颅 神经麻痹、四肢瘫痪及小脑 症状 常伴急性肺水肿、心肌缺血、 应激性溃疡，多在短期内死 亡


临床表现为腔隙综 合征，如纯运动型 轻瘫、纯感觉性卒 中、构音障碍-手笨 拙综合征、共济失 调性轻瘫 病灶部位：基底节 和脑干小动脉闭塞 梗死类型：小腔隙 灶
按不同时间分期
超早期：发病6 h以内 早期：发病6-72 h 急性期后期：发病72h-1w 恢复期：1w以后

实验室检查

首诊应急处理



对症治疗：抽搐或烦躁者可用苯巴比妥0.1或 安定10mg肌注，严重者可用安定10mg缓慢 静推 慎重降压:经降颅压、止抽等处理，血压会降 至病前水平，如果仍较高可应用降压药 护送措施：患者头部偏向一侧，用软垫固定防 止晃动，严密观察血压、呼吸、瞳孔、心率等， 运送途中持续输液、吸氧

脑血栓形成临床类型
完全卒中 ：症状和体征在6h内达到高峰 进展性卒中 ：阶梯或持续性加重，6h-3d 达完全卒中。或TIA为先，反复发作后不再 恢复 缓慢进展性卒中 ：数天、数周甚数月还有 加重 可逆性缺血性神经功能缺损 RIND：临床表 现较轻，持续大于24h，3周内完全恢复

临床表现
脑栓塞
心源性：占所有脑栓塞的70%。风心瓣 膜病、房颤、心梗等 非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、骨 折脂肪栓子、气胸、癌栓、寄生虫栓、 介入治疗脱落的栓子等 不明原因

脑栓塞临床表现
中青年主要由风湿性心脏病，中老年多为冠 心和颈动脉病变引起 多数动态发病，少数静态 多无前驱症，突发、并在数秒至数十秒内症 状达高峰，少数阶梯状进展（反复栓塞） 表现取决被栓动脉，多条被栓塞则表现复杂


血压180/120mmHg， 神清，反应迟钝，感觉 性失语。左鼻唇沟浅， 伸舌左偏，肌力5级， 肌张力低，左指鼻及跟 膝胫欠稳准，左巴氏征 阳性。 头颅MRI：左颞顶叶交 界性脑梗死，右底节软 化灶
腔隙性脑梗死 Lacunar infarction

发生在大 脑深部、 小脑脑干 小的梗死
腔隙性脑梗死
单纯运动性轻偏瘫 单纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-笨手综合征 感觉运动性卒中 等20多种表现由Fisher提出，以上述5种 表现较常见，但并非腔隙综合征所特有

出血性脑梗死
被阻塞的动脉再 通或侧支循环开 放，使梗死区域 的血管发生出血。 主要见于脑栓塞、 大面积脑梗死和 溶栓治疗后
血液：血常规、凝血功能、血糖、血脂、 血流变、纤维蛋白原、同型半胱氨酸等 心电图 影像：CT、MRI 超声：TCD、彩超 血管影像：MRA、CTA、DSA

CT
早期多正常， 24-48h后出 现低密度病 灶 对脑干病灶 显示不清

CT
MRI
MRI
经颅多普勒超声（TCD）
大脑中动脉血栓形成
大脑中动脉及 其分支是血栓 形成的好发部 位，症状体征 取决于发生在 哪一段
大脑中动脉主干血栓形成
对侧偏瘫、偏身感 觉障碍、偏盲 “三 偏综合征” 优势半球失语、失 读、失算、失写 发病 3-5天可因大 面积梗塞合并水肿 出现高颅压，重者 脑疝

大脑中动脉深支血栓形成

脑干
中脑 桥脑 延髓

中脑
Weber综合征 同侧动眼神 经麻痹、对 侧肢体偏瘫， 可伴意识障 碍
小脑梗死

轻者仅有头晕 或眩晕，重者 除眩晕恶心呕 吐外还可有明 显的眼震、共 济失调，甚至 高颅压脑疝
脑栓塞
异常栓子阻塞动脉， 远端脑组织缺血坏 死 占全身动脉栓塞的 50%