2、辅助检查
（1）血液检查及心电图：危险因素 （2）影像学检查：
CT ：低密度灶；排除出血。 MRI：T1低信号，T2 高信号。DWI可示2h 病灶。 MRA、DSA、CTA：血管病变 （3） TCD：血管，溶栓检测。 （4）腰穿
（5）超声心动 ：鉴别
OCSP临床分型标准
1、完全前循环梗死（TACI）：
大脑中动脉
威利环 基底动脉 椎动脉
颈总动脉 主动脉弓
大脑中动脉 大脑前动脉
眼动脉
脉络膜前动脉 后交通动脉
颈内动脉 颈外动脉 颈总动脉
大脑前动脉、大脑后动脉
大脑中动脉
三、脑梗塞的常见病因
脑血栓形成——动脉粥样硬化、动脉炎
脑栓塞——心源性、非心源性栓子
腔隙性脑梗死——高血压、动脉粥样硬化、 微栓子
（2）大脑中A闭塞综合征
①主干闭塞: 三偏征,失语、体象障碍
②深穿支闭塞： 三偏征，失语
③皮层支闭塞： 上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉 障碍，下肢不受累，Broca失语
下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫 Wernicke失语
（3）大脑前A闭塞综合征：
①主干闭塞：
对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神 障碍，强握及吸吮反射，优势半球-Broca失语，上 肢失用。 ②皮质支闭塞：
三联征，即完全大脑中动脉（MCA）合征的 表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、 失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏 盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严 重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段 主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大 片脑梗死。
2、部分前循环梗死（PACI）：
有以上三联征中的两个，或只有高级神经活 动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示 是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支 闭塞引起的中、小梗死
四、脑梗塞的临床表现
1、一般特点 2、临床综合征
1、一般特点
中老年，常在安静或休息状态下发病， 部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后 10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头 痛。
2、临床综合征
（1）颈内A闭塞综合征：
① 病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征； ② 对侧三偏征； ③ 主侧半球--失语； ④ 非主侧半球--体像障碍； ⑤ 颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。
七、治疗
1. 一般治疗 2. 抗凝治疗 3. 溶栓治疗 4. 降纤治疗 5. 血管扩张剂及脑活化剂 6. 外科治疗 7. 康复治疗
一般治疗
（1）注意休息，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）吸氧： （4）鼻饲： （5）对症治疗：镇静药；缓泻剂。 （6）预防感染：口腔护理，留置导尿 （7）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸 （8）血压调控： 大于200/100mmhg
脑梗塞
一、概述
1、定义
脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环 障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺 血性坏死或软化。 （中国脑血管病防治指南 ）
2、分类
脑血栓形成——“土著”
脑栓塞——“移民”
腔隙性脑梗死
3、流行病学
❖ 脑血管疾病在我国为第二位死因，仅次于 恶性肿瘤
❖ 脑卒中年发病率 120－180/ 10万 年死亡率 60－120 / 10万
巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。 ❖ 3、抗凝治疗
华法林、肝素 ❖ 4、抗血小板制剂
阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷
注意
1、脑栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性 心内膜炎禁抗凝。
2、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染 3、脂肪栓塞可用5％NaHCO3或10％酒精
250ml静滴，日2次
腔隙性脑梗
是指大脑半球活脑干深部的小穿通动脉，在 长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终 官腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死、 液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。
（二）抗脑水肿、降颅高压
（1）20％甘露醇，125ML，8－12小时一次， 短期应用后减量、停用，注意肾功能。
（2）甘油果糖，250～500ML，静注，日一次。 （3）呋赛米（速尿）20－40mg，静注，8－
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。
（三）改善脑血循环 ——贯彻全程
❖ 1、溶栓治疗 ❖ 2、降纤治疗
脊髓前A 椎A 脊髓后A
小脑下后A
椎-基底A （后循环）
基底A
小脑下前A 迷路A 脑桥A 小脑上A 皮层支 大脑后A 深穿支
椎-基底A供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干、小脑
脑动脉的侧支循环
1. 大脑动脉环（Willis环） 2. 大脑前、中、后动脉皮质支交通 3. 颈内外动脉在眼、耳、鼻部吻合 4. 皮质支与脑膜动脉分支吻合
④基底A类综合征：神经眼征，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲， 严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运 动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼N麻痹，垂直注视障碍， 应想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持CT及 MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。
(6)小脑后下A或椎A闭塞综合征
病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损 症状，称“静息性梗死或无症状梗死”。
溶栓
梗死组织周边半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。 ❖ 药物：
① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水 100~200ml中，持续静滴30min。
② rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静 脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴 完。
❖ 适应证
眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调
六、诊断依据
1、临床特点
（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性 脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。
（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者 症状可进行性加重或波动。
（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为 局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏 身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、 呕吐、昏迷等全脑症状。
①主干闭塞：颅N损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、 肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。
②中脑支闭塞：Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedit综合 征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。
③桥脑支闭塞：Millard-Gubler综合征（外展反面N交叉瘫）， Foville综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。
3、后循环梗死（POCI）：
各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为 同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧 感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障 碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及 分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。
4、腔隙性梗死（LACI）：
表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯 感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小 穿通支病变引起的小腔隙灶。
也称延髓背外侧综合征（wallenberg），是 脑干梗死最常见类型 ①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N 核）； ②交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊 丘束） ③同侧Horner征（交于下行纤维）； ④吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）； ⑤同侧小脑性共济失调（?状体或小脑
(7)小脑梗死：
小脑上、前下、后下A闭塞；
残障率 75％
脑梗死发病率为110／10万人口，约占全 部脑卒中的60％一80％。
二、脑部的血液循环
脑A系统
颈内A——(前循环) 发生率80%
椎-基底A——(后循环) 发生率20%
颈内A (前循环)
眼A 脉路膜前A 后交通A
皮层支 大脑前A
深穿支 尾状核、豆状核前部、内囊前肢
皮层支 大脑中A
深穿支 尾状核、豆状核、内囊膝和后肢 （豆纹A） 颈内A供应大脑半球前2/3及部分间脑
对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体 短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。 ③深穿支闭塞：
对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。
(4)大脑后A闭塞综合征：
①主干闭塞： 对侧同向偏盲，双侧闭塞—皮质盲。 丘脑综合征， 优势半球—命名性失语、失读。
②深穿支闭塞： 丘脑综合征、红核丘脑综合征。
(5)椎-基底A闭塞综合征