保留意见：
保留意见人签字：
参验单位（全称）:
项目法人（参加时填写）：
监理单位：
设计单位：
施工单位:
运行管理单位:
存在问题及处理意见：
验收结论：
分部工程验收组成员签字
姓 名
单 位
职务和职称
签 字
存在问题处理记录（实施单位处理情况、验收单位和日期）：
附件目录：
质量评定（单元工程、主要单元工程个数和优良品率，分部工程质量等级）：
场平工程压实度实测点数250组，全部符合质量标准，合格率100%；内部道路工程压实度实测点数23组，全部符合质量标准，合格率100%。
混凝土强度实测100组，全部符合质量标准，合格率100%；砂浆强度实测250组，全部符合质量标准，合格率100%。
工程内容及施工经过：
场平工程取料为高坡滑坡体开挖，运至场内回填，施工程序为：测量定位——取土——检验——清理场地——分层填土——分层碾压——分层验收；内部道路工程为混凝土浇筑路面，施工顺序为：测量定位——路基处理——灰土层铺设——水稳层铺设——混凝土路面浇筑；给排水工程，施工顺序为：测量定位——管沟开挖——夯实基础——铺设砂砾层垫层——管道安装——闭水试验——分层回填。
编 称：
分部工程名称：
年 月 日
填表说明：
1.本表由项目法人或监理负责填写。
2.本表所填内容均为本分部工程数据。
3.填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
开完工日期：
主要工程量：挖一般土方（表土清运2km）65212.07m3；挖一般土方114813.16 m3；土方夯填412041.33m3；防洪工程M10浆砌石挡墙24334.03 m3；内部道路总长度3031.09m；给水管总长度4510.86m；污水管道总长度3684.92m。
质量事故及缺陷处理：
一、无质量事故。
二、缺陷及处理：
1、设计原因造成的缺陷：
2、实验缺陷：
主要工程质量指标（主要设计指标，施工单位自检统计结果，监理单位抽检统计）：
根据设计要求和施工规范，对已完成工程质量统计结果为：
主要检测项目全部符合质量标准，一般检测项目100%以上符合质量标准，其余基本符合质量标准，优良项目占全部项目的100%。