(4) 听来的情报 和 推测的事项 要用 ３现确认 根据事实分析
＜问题＞
没有阅读说明书
(2)
(2)
＜原因①＞
没有时间阅读说明书
(1)
× ×
不好的事例 不好的事例 好的事例
＜原因②＞
说明书放在车里 ※放在家里就能解决问题了吗？ 文字太多来不及读 ※减少文字就能解决问题了吗？ 在做家务＆工作的时间挤出时间阅读
不良对策的场合
8
应该解决是这里！
问题：故障现象、客户受害
前工程
故障
不良部品
客户受害
相关部门 相关公司
品质不良对策
自己 后工程
消除不满・投诉
对策部品
针对“为什么产出不良品？”，实施回收调查和再现实验、用FTA等查明故障的发生经 过（例如有水进入导致生锈），特定原因部品的不良模式，实施物的对策。
２．不良对策和过程对策的不同
【为什么为什么分析】 找到“这个没有做”的根本原因（真因），实施最有效的对策， 最终实现“这个可以做”的状态。
３．再发防止“为什么为什么分析”的步骤
① 不良对策 ＝ 针对不良实行个别对策 目的：抓住真因，早日解决问题。 要点： 接近不良，对发生不良现象（不良模式）的原因、“这样做可 预防什么不良(变化点等)”等问题展开为什么为什么分析。
没有确定点检项目
选了品质差的供应商
６．再发防止“为什么为什么分析”
～４个手顺和要点
23
《手顺３》 “原因②”（２次要因）之后，继续深入探究
要点 在确认前・后的因果关系 的同时 用３中心（流程・标准・环境） 和４条件（情报・道具・方法・能力） 的
继续深入探究（要因分析）
(1) 询问「为什么会发生问题？」，用「这是因为・・・」的方式回答，继续深入探究 (2) 对“解决后面的要因 的话 前面的要因是否能解决 ”进行检证 (3)直到具体的防止对策相关的要因被查出，一直进行原因分析
： ： ： ： ： ： ：
前后工程的信息未完全理解。 没有向后工程传递信息。 未确认测量技术的精度。 未确认是否有有效的工具。 未明确制作方法。 制作方法没有明确的技术证据。 未明确哪些作业需要高度的能力。
４条件
６．再发防止“为什么为什么分析”～４个步骤和要点～
《步骤２》-３ 查明“为什么为什么分析”的“原因①”（一次要因）
・・ ３中心 ・・ ４条件
３中心
流程 标准 环境 ４条件
信息 工具 方法 能力 ： ： ： ： 工作中必要的信息明确，能从必要的时机入手？ 工作必要的工具（技术）明确，一直都是可以利用的状态？ 工作细节部分明确，并能正确进行？ 工作中明确必要的能力，并具备相应的能力？
： 明确工作的 正确步骤 ，并确实在遵守？ ： 明确应该遵守的约定事项和实验标准等，实际运用状况如何？ ： 明确作用分担，各组织协调工作？
公司内部信息 质量培训内容
为什么为什么分析
2
第一部
再发防止的“为什么为什么分析”的步骤
第二部
第三部
实践篇“为什么为什么分析”10则
“为什么为什么分析”的实例 干电池的市场问题事例
再发防止的“为什么为什么分析” 的步骤
再发防止“为什么为什么分析”的推进方法 Ver.1
4
～落实到工作经过中的为什么为什么分析～
６．再发防止“为什么为什么分析”
～4个步骤和要点～
７．“为什么为什么分析”后的确认事项
～最终确认～
８．“为什么为什么分析”后进行事项
～真因的对策～
９．再发防止的“六条” 10．用这１张可明白整个过程
～再发防止“为什么为什么分析”六条和要点～
１．开始
7
品质不良
怎么做才能防止问题发生？
为什么没有做？ 为什么做不到？
22
～整理查明的要因～
“查明的要因”如下用矩阵图整理，可以防止要因被遗漏 注意！： 不用全部填充。（没有勉强全部填充的必要） ＜用矩阵图整理的事例＞
问题
没有得到信息
３中心 ４条件 信息 道具 方法 能力
流程
・没有确定网络信息的 入手方法 ・没有确定测量器具的 选定方法 ・没有确定关于品质项目的 点检方法 ・选定了技术/品质有难题的 供应商
根据为什么为什么分析的步骤不同得出的答案也不同。
５．“为什么为什么分析”的事前准备
（１）明确结构问题 ・查明与品质问题相关的工作 ・回溯工作的流程，特定成为发生原因的工作。
※也要考虑自部门的工作问题+他部门工作问题
16
不良现象
不良对策
什么工作是发生原因？
营业 企划 购买 设计 实验 经营层 生技 制造
自工程完结的工程保 证法以确保自立状态
自工程 完结
４．再发防止等级
作业员
不 良 对 策 改变视点 （现象⇒工作） 教育 标准书
14
作业员+管 理监督者 作业员+管理监 督者+职员
防止低级 错误
流 程 对 策
自部门
相关人员 全员实施 自工程 完结 （结构）
工 程 保 证 度
UP
自部门+关系部门 自部门+关系部门+经营层领导
标准
环境
・没有决定网络信息再确认的 ・没有判定网络信息 步骤 好坏的人员 ・没有遵守测量器械差的补正 ・使用超过点检校正期限的 步骤 测量器具 ・没有决定品质点检项目的 判定基准 ・没有决定选定供应商的基准 ・没有可以判定品质项目 是否合理的决定人员 ・没有选定供应商的 最终决定人员。
没有确定测量器具
10
② 流程对策 ＝ 强化工作结构・未然防止＆再发防止 目的 ：强化系统・流程（结构）的弱点，防止再发。
要点： 对改善对策运用到引发不良的工作（流程）中展开为什么为什 么分析。
再发防止“为什么为什么分析”（例）
问 题
***脱落了 为什么1 ***脱落了 为什么2 螺栓松了 为什么3 拧紧时的力 道有偏差 为什么4 作业员力道有 偏差 为什么5 (真因 A) 作业员教育不足 拧紧的标准时无
６．再发防止“为什么为什么分析”～４个步骤和要点～
《步骤２》-１
要点
20
查明“为什么为什么分析”的“原因①”（一次要因）
“为什么没有做？”
用以下2个视点，查明导致问题发生的工作
＜用以下2个视点考虑，防止“漏掉要因”〉 ◇其１ ； 基本视点 （流程、标准、环境） ◇其２ ； 工作中必要的条件 （信息、工具、方法、能力）
编集时寄语
5
以往的为什么为什么分析，只是分析不良的原因，通过变更条件・治具変更和标准化作业等 实施改善对策。并没有做到防止不良再发。 小组活动开始之初，各社只是一起针对不良对策进行为什么为什么分析， 不良再发防止和制定有效对策是各社共同的课题。
活动进行中，不仅要制定不良原因的对策，也要查明各自的工作流程， 要追究“怎么做才能防止问题发生呢”，流程对策＝要有真正的再发防止是我们使命的认识。
未作成螺栓的设计标准
没有螺栓相 关知识
无法积累无 技术性部品 的知识
无汇集知识的 部门
运用委任各部的体制
３．再发防止“为什么为什么分析”的步骤
12
（提高工程保证度）
①
【1】 [从人的层面] 理解理论、领会做法、进行教育。
【2】 [从管理层面] 规定・基准 (1) 制定 (2) 修正 (3) 易于遵守 【3】 [从设备层面]
没有主动确认･检证设计的弱点
⇒ 对策 “重新判定修正DRBFM的做法，以及追加长椅/实车确认” ･･･与工作的方法和结构的改善相关
不好的事例
没有设计（不充分）
⇒ 对策 “设置新的设计基准（重新判定修正）” ･･･“遵守这个基准的话OK” 作为对策，有新的变化点（新技术・新构造） 时、也许还会再发不良！
不 良 对 策
问 题
工作：作业员教育
为什么1
对策
作业教育的手顺里追加理解度 的确认 立上是全作业列表化， 确认 各工序是否有标准书
未察觉教育不足
工作：标准书作成
手顺书里没有计入确认理 解度的方法
未作成作业标准
工作：设定您进力道 (作业标准指示）
未发现没有标准书的状况
没有必要力道的指示
工作：螺栓选定
变更标准书作成手顺
(4) 遵守
避免低级错误・整备简易化等 改善为简单作业
②
［从结构的层面］强化公司的结构 力争自工程完结！！
提高工程保证度的步骤
：不良对策的范畴 ：流程对策的范畴 工程保证状态 被作业员的精神状态 ＆能力左右
13
保证度印象
没 有 路 口
工程保证内容
作业员力量状态
对策内容 再教育
有 路 口
标准书
机有 ・路 感口 应＆ 器遮 断
根据为什么为什么分析等级再发防止等级也不同
再发防止等级的不同（例）
设计部门的再发防止
15
只是自部门
真因 再发防止
螺栓的 直径小
设定是M8的 螺栓
・・ 未设定螺栓的 标准
作成螺栓 设计基准书
全社的再发防止
自部门＋相关部门＋经营层 未设定 螺栓标准
真因
再发防止
没有螺栓 相关知识
・ 委任各部的 体制
汇集知识、 设计部门内新设 标准化部门
11
对策
作业员再教育 作成拧紧时的标准书 标准书里追加基准力道，使 用扭力扳手 由M8改为M12的螺栓 重新设定拧紧时的力道值
必要力道的指示无
用不良对策真因替换 ・怎样的工作(流程) ・有什么不对（问题） 开始分析。 拧紧时的力 道小 拧紧力道设定 值低 螺栓直径小 没有检证必要的力道 为什么2 为什么3 为什么4 为什么5 (真因 B)
18
・“为什么为什么分析”是查明工作弱点的工具和想法 希望相关部门全員共同参与 （针对工程弱点实行对策） ・可以判定“为什么为什么分析”完了（不再继续深入追究） 的管理者和责任者一起参加。 （分析的步骤＆等级不同得到的答案也不一样）