无痛人流不同麻醉的比较李　晶①　常业恬＊摘要:为了更好地实行无痛人流,提高无痛人流的镇痛效果、降低麻醉风险及提高患者满意度,用比较治疗学的理念及方法对目前国内报道的一些主要无痛人流的麻醉方法进行比较和分析。

结果发现镇静药丙泊酚与强效镇痛药复合应用于无痛人流安全有效。

比较治疗学方法有助于无痛人流不同麻醉的临床抉择。

关键词:无痛人流,麻醉,比较治疗学,临床决策中图分类号:R719.33 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2007)05-0050-02C omparative Study in Painless Induced Abo rtion Anesthesia　LI J ing.Department of Anesthesiology-Second X iangy a Ho spi-tal,Central South University,Changsha410011,ChinaA bstract:T o improve the effects of painless induced abortion,reduce the risk of anesthesia,and raise the degree of patient satisfac-tion.W e re trospectively analy ze the repor ted domestic main anesthetic methods o f painless induced abortion.T he clinical decisio n making is guided by the comparativ e study principle and methodology.Sedative drug Propofol with acute relief analgesia is a safe and effective pro tocol for induced abortion parative Study is the useful guide of the therapeutic stra tegies for the painless induced abor tio n anesthesia.Key Words:painless induced abor tion,anesthesia,co mparative study,therapeutic strategies1　背景我国每年的人工流产例数一直持续在1000万左右。

人工流产直接影响到广大妇女的生殖和心理健康,已成为共同瞩目的医疗和社会问题。

近年来随着无痛人流技术的开展,不仅减轻了育龄妇女心身痛苦,同时也因病人术中平稳减轻了医生的心理压力,手术并发症明显减少,深受患者与医生的欢迎。

无痛人流麻醉的方法有多种,曾经应用的有蛛网膜下腔、硬膜外、骶管的神经阻滞、宫颈表面麻醉等,效果不尽如人意。

目前主要以镇静镇痛药静脉全身麻醉为主,效果大为提高。

但具体的麻醉方案有多种,临床医生究竟应该选择何种麻醉方案呢?为利于方案的优化选择,达到满意的镇痛效果,减少副作用,我们以国内对无痛人流患者的临床研究为检索内容,系统检索国内的相关文献进行分析,以期找到合适的方案,指导临床工作。

2　目的对无痛人流不同麻醉方法的镇痛效果、安全性与实用性进行比较研究和系统分析,明确麻醉方案选择所依据的参考指标。

3　检索策略以中国知网(CNK I)、维普中文全文数据库、万方学位论文数据库全面检索国内已发表的相关文献为主要来源。

检索词为“无痛人流”,“麻醉”。

4　选择标准研究对象:局限于中国育龄期妇女行无痛人工流产术作系统分析。

5　资料收集和分析由两位评价者按照上述检索策略收集文献,收集2000年～2006年文献,并排除不符合选择标准要求的试验。

检出符合标准的中文核心期刊相关文献38篇。

二次扩大检索:根据以上所得参考文献进行扩大检索,未发现新的符合条件文献。

本项目选择文献为病例对照研究,目前没有统一评价标准。

6　主要结果①中南大学湘雅二医院麻醉科　湖南长沙　4100116.1　根据核心期刊文献列出麻醉效果判断的8篇文章[1-8],其标准为:(1)优:病人安静入睡,四肢肌肉松弛,无肢体活动;(2)良:患者基本保持安静,术中有不影响手术操作的肢体活动;(3)差:不安静或呻吟,肢体活动,臀部抵抗,影响手术操作,见表1。

表1　各种麻醉方案的效果比较(例,%)麻醉方案例数麻醉效果优麻醉效果良麻醉效果差异丙酚100671.722.85.5异丙酚+宫颈局麻6083.316.4—异丙酚+氯胺酮10090.010.0—异丙酚+氯诺昔康30092.67.3—异丙酚+瑞芬太尼5094.06.0—异丙酚+曲马多1294.35.6—氯胺酮+安定3297.03.0—异丙酚+芬太尼21397.62.3—6.2　安全性:从呼吸抑制(包括血氧饱和度下降、呼吸暂停),循环抑制(血压下降、心律减慢),苏醒时间(从最后一次用药到病人清醒时间),恶心呕吐等人流综合症等各方面的评价,见表2。

表2　各种麻醉方案的安全性比较(min,%)方案例数呼吸抑制率循环抑制率苏醒时间恶心呕吐率异丙酚10068705.170.8异丙芬+宫颈局麻605—5.330异丙酚+氯胺酮10013—14.369异丙酚+氯诺昔康11339.185.50.92异丙酚+瑞芬太尼5046.7—5.80.6异丙酚+曲马多73820.765.28氯胺酮+安定1207—150异丙酚+芬太尼21358.454.630.467　讨论传统的人流术在手术过程中,病人可出现剧烈腹痛、心律不齐、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、心跳减缓甚至昏厥等人流综合征症状,并可能出现子宫穿孔及宫不全漏吸、术中出血等并发症,故患者对该手术普遍存在恐惧心理。

无痛人流能使病人安静入睡、无疼痛的状态下手术,因此避免了以往人工流产时因为疼痛使病人不配合而造成的子宫穿孔,也减少对迷走神经的过度刺激,因此也就避免人流综合征的发生。

无痛人流的医学与哲学(临床决策论坛版)2007年5月第28卷第5期总第333期麻醉方法有多种,如何选择理想的麻醉方式值得我们探讨。

理想的“无痛人流”必须具备以下要求:(1)操作简便、起效迅速、具有超短作用;(2)镇痛和无记忆效果确切;(3)苏醒快、完全,即术毕意识完全恢复,30min内能自行离院;(4)无任何后遗症。

药物能快速排泄。

目前临床上主要采取静脉麻醉的方法。

常使用镇静药与镇痛药联合应用。

异丙酚作为一种短效静脉全麻药,有起效快、时间短、苏醒迅速的特点,特别适合短小手术,因而成为无痛人流麻醉镇静药中的首选。

有报道认为异丙酚可以单独用于无痛人流,其不仅有镇静而且有镇痛效果。

但是大部分研究认为单独应用异丙酚,麻醉效果虽可,但其镇痛效果弱,欲达到较好的麻醉效果则需要增大剂量。

而随剂量的增加,其副作用增加,如抑制呼吸和循环而使其风险增大,安全性降低。

此外丙泊酚术后不能有效抑制宫缩痛,因而单独使用异丙酚行无痛人流术并非最佳选择。

芬太尼为人工合成的强效麻醉性镇痛药。

维持时间短,不释放组胺、对心血管功能影响小,对呼吸的抑制作用弱。

芬太尼与异丙酚合用于无痛人流,显著减少异丙酚的用量,产生良好的麻醉效果,且安全性高,离院时间短,是目前无痛人流中很好的麻醉方式,适合门诊量大的医院选用。

但其不足之处是静脉注射过快则易抑制呼吸,病人清醒后直立眩晕发生率高,因其作用时间短而术后镇痛效果弱,所以需注意静脉注射时推注速度不宜过快,苏醒后不宜立即下床活动,术后宫缩痛还可以口服非甾体类抗炎药。

氯胺酮是一种有强镇痛效果的静脉麻醉药,一般用于体表及短小手术。

其与异丙酚合用,能够兴奋交感神经系统,减轻异丙酚对心血管的抑制作用,对抗了人流时迷走神经的反射,提高无痛人流的安全性。

而且此方法价格低廉,适用于一般基层医院。

但需注意氯胺酮的苏醒期偏长,且有瞻妄、恶梦等不良反应,需延长留观时间,不适宜于门诊量大周转快的大医院。

瑞芬太尼是一种新的阿片受体激动剂,起效快,作用时间短,消除快,体内无蓄积,镇痛作用强。

瑞芬太尼与异丙酚合用于无痛人流,可以达到好的镇痛镇静效果,苏醒迅速无药物蓄积作用。

但是与芬太尼相似,其无术后持续镇痛效果,且其注射过快有致使胸壁僵直的作用,影响呼吸,所以应该加强呼吸管理。

异丙酚静脉麻醉和宫颈表面麻醉联合应用,属于新老方式的结合。

因为宫颈口内的感觉神经末梢尤其丰富,术中扩宫时和吸刮子宫内壁时可以产生剧烈疼痛。

宫颈局麻阻滞了宫颈神经丛,有效地抑制了宫缩痛。

但仅用宫颈表麻的方式,病人仍处于清醒状态,无法消除紧张情绪,难以配合医生。

因而异丙酚与宫颈表麻合用,既发挥了异丙酚的充分镇静和抗呕吐作用,又利用了充分的宫颈、宫口、宫内表面麻醉具有镇痛完全、宫颈扩张时无不适的优点。

麻醉效果确切、不良反应少、减少苏醒期躁动,且不增加经济成本,较单纯应用异丙酚或单独应用宫颈表面有明显的优势。

氯诺昔康具有抑制前列腺素合成的作用,可降低人流术时各种破损部创面前列腺素浓度而发挥镇痛作用,预先口服给药用于无痛人流,起到了超前镇痛的作用。

减少了异丙酚用量术后下腹疼痛明显减轻,患者满意度较高,且不增加不良反应。

缺点是氯诺昔康对消化道有刺激反应,因而不适宜用于有消化道溃疡等疾病的人。

且氯诺昔康起效时间长,需在术前2h服用,对于禁饮稍有不便。

此方法主要可用于估计术后宫缩痛剧烈的病人。

曲马多是一种中度的镇痛药。

一些研究表明异丙酚合用曲马多可以减少异丙酚用量,术毕患者清醒速度加快。

小剂量应用无明显的循环和呼吸抑制,可以减少患者清醒后的下腹痛,有利于患者早期活动。

但是另外一些研究表明异丙酚与曲马多合用使得术中舌根下坠和术后恶心、头晕等发生率明显高,提示异丙酚与曲马多合用可增加异丙酚的不良反应。

此外加用曲马多后对呼吸的影响增加个别患者对曲马多的致呕作用敏感,应注意缓慢静注并应用止吐药,以防恶心呕吐。

在无痛人流中,曲马多可用于异丙酚的辅助用药,但其安全性有待进一步研究。

应用比较治疗学分析文献结果认为:异丙酚与其他镇痛药合用于无痛人流,麻醉效果更优,安全性更高。

异丙酚复合应用镇痛药可减少丙泊酚的用量,减少肢动发生率,提高麻醉果,降低呼吸循环抑制的风险,因而安全可行。

镇痛药有多种。

常用的强镇痛药有芬太尼、氯胺酮,中度镇痛的有曲马多、氯诺昔康等。

从文献中比较得知:术中麻醉效果以异丙酚复合芬太尼为最优,其次为安定合用氯氨酮。

这说明强的镇痛复合镇静药可以为无痛人流带来最佳的术中麻醉效果。

其原因可能为芬太尼、氯胺酮的强镇痛效果抑制了病人术中疼痛,提高了顺从性,并使宫颈容易松弛,方便了医生的操作。

而术后镇痛则以异丙酚复合宫颈局麻或氯诺昔康为佳。